- 31 mars 2026
- Élise Marivaux
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Les médicaments contre le diabète ont fait d'énormes progrès ces dernières années, mais leur popularité s'accompagne parfois d'inquiétudes légitimes parmi les médecins et les patients. Vous avez peut-être entendu parler des inhibiteurs SGLT2, cette classe de traitements qui protège le cœur et les reins, mais qui porte aussi une mention spéciale dans sa notice de sécurité. Pourquoi ? Parce qu'ils sont associés à un risque particulier d'acidocétose diabétique, une complication grave qui peut survenir même lorsque votre taux de sucre n'est pas explosif. Ce phénomène, souvent appelé euDKA, est plus insidieux que l'acidocétose classique car il trompe le diagnostic. Dans cet article, nous allons démêler les chiffres exacts, comprendre comment cela arrive et surtout, ce que vous devez faire pour rester en sécurité.
Que sont exactement les inhibiteurs SGLT2 ?
Pour bien comprendre le risque, il faut d'abord savoir comment fonctionnent ces médicaments. Imaginez vos reins comme des filtres qui récupèrent le sucre dans votre sang avant qu'il ne soit évacué. Normalement, rien ne devrait passer, mais chez une personne diabétique, les niveaux de sucre sont si hauts que tout ne peut être retenu. Inhibiteurs SGLT2 et une classe de médicaments antidiabétiques qui agissent en bloquant le transporteur de sodium-glucose 2 dans les tubules rénaux. Ils forcent les reins à éliminer ce surplus par les urines. C'est une mécanique ingénieuse qui abaisse la glycémie sans stimuler la production d'insuline. Depuis 2013, plusieurs molécules ont été approuvées pour une utilisation massive. Parmi elles figurent le canagliflozin (Invokana), commercialisé dès mars 2013, le dapagliflozin (Forxiga) approuvé en janvier 2014, et l'empagliflozin (Jardiance) validé en août 2014. Plus récemment, l'ertugliflozin (Steglatro) a rejoint la liste en décembre 2017. Leur succès tient à leur capacité à améliorer la survie cardiovasculaire, prouvée lors d'études majeures comme EMPA-REG OUTCOME en 2015 ou CANVAS en 2017. Cependant, c'est précisément cette action rénale puissante qui crée des conditions propices à un phénomène métabolique inattendu.
L'acidocétose diabétique : dangerosité cachée
Lorsqu'on évoque l'acidocétose diabétique (DKA), beaucoup pensent immédiatement à un diabète décompensé avec un taux de sucre très élevé. C'est généralement vrai pour le diabète de type 1 ou un diabète de type 2 non traité depuis longtemps. Le corps, manquant d'insuline relative, brûle des graisses pour l'énergie au lieu du glucose. Cette combustion produit des cétones, des acides qui rendent le sang toxique.
Ce qui change avec les inhibiteurs SGLT2, c'est le contexte. Les experts parlent désormais "d'euDKA" ou "acidocétose euglycémique". Cela signifie que les symptômes d'empoisonnement par les cétones sont présents, mais la glycémie reste modérée. Parfois, elle est inférieure à 250 mg/dL, voire autour de 200 mg/dL. Ce niveau est souvent considéré comme "normal" ou simplement "légèrement élevé" par le patient. Dr. Anne Peters, directrice du Centre pour le diabète à l'université du sud de la Californie, indique que l'euDKA représente 30 % à 40 % de tous les cas de DKA chez les utilisateurs de SGLT2. C'est ce décalage entre les symptômes graves (nausées, douleurs abdominales, grande fatigue) et le taux de sucre qui constitue le piège diagnostique principal.
| Caractéristique | Acidocétose Classique | EuDKA (sous SGLT2) |
|---|---|---|
| Glycémie (taux de sucre) | > 250 mg/dL | < 250 mg/dL (souvent ~200 mg/dL) |
| Niveau de cétones | Elevé | Elevé |
| pH sanguin | < 7,3 (Acidose) | < 7,3 (Acidose) |
| Risque de retard de diagnostic | Faible (alerte par le taux de sucre) | Élevé (tous les indicateurs normaux sauf le pH) |
Chiffres clés sur le risque réel
Est-ce un risque fréquent ou exceptionnel ? Les données épidémiologiques tentent de répondre à cette question de manière nuancée. Une revue publiée en 2024 dans la revue Metabolites a analysé des données rétrospectives sur plus de 350 000 adultes atteints de diabète de type 2. L'étude a montré que l'utilisation d'inhibiteurs SGLT2 était associée à un risque de DKA presque trois fois supérieur par rapport aux inhibiteurs de DPP-4 (un autre type de traitement courant). Pour être précis, le taux de risque était de 2,03 pour 1 000 personnes-années contre 0,75 pour les comparateurs. Bien que cela semble statistiquement impressionnant, il faut relativiser : la maladie reste rare dans l'absolu, avec environ 0,1 à 0,5 événement pour 100 patient-années selon l'étude observatrice CVD-REAL 2. Cependant, certaines analyses suggèrent des contradictions. Une méta-analyse de réseaux publiée dans Frontiers in Pharmacology (référence à Søfteland, 2017) incluant plus de 71 000 sujets n'a pas trouvé de risque accru significatif par rapport au placebo. Il existe donc une tension dans la littérature scientifique entre les essais cliniques randomisés (souvent plus rigoureux mais courts) et la vie réelle où les patients prennent plus de risques. Quoi qu'il en soit, l'Autorité européenne des médicaments (EMA) et la FDA américaine ont pris acte de ces signalements.
Moment critique et facteurs déclenchants
Le risque n'est pas constant tout au long de la prise du médicament. Les données montrent qu'une majorité des événements se produisent rapidement après le début du traitement. Selon une analyse du système de signalement d'effets indésirables de la FDA couvrant la période 2013-2022, la médiane du temps jusqu'à la survenue d'une DKA était de 28 semaines, et 63 % des cas sont survenus la première année. Mais c'est bien souvent lors d'événements spécifiques que le terrain devient propice.
Situation de stress métabolique
Condition médicale qui force le corps à produire moins d'insuline et à mobiliser des réserves énergétiques.
Les principaux déclencheurs identifiés incluent :
- Une infection aiguë (grippe, gastro-entérite).
- Une intervention chirurgicale élective nécessitant un jeûne.
- Un régime pauvre en glucides ou un jeûne prolongé.
- Une consommation excessive d'alcool.
- Une réduction brutale de la dose d'insuline (souvent effectuée parce que le sucre est bas).
Recommandations des autorités sanitaires
Face à ces constats, la régulation s'est durcie. En juin 2023, le PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) de l'EMA a publié une communication de sécurité formelle. Elle recommande aux professionnels de santé de soupçonner une acidocétose chez tout patient sous inhibiteur SGLT2 présentant des symptômes cohérents, même si leur glycémie n'est pas élevée. La FDA avait déjà imposé une mise à jour des notices en 2015, obligeant les laboratoires à afficher clairement ce risque. Pour les patients, l'Association Américaine du Diabète (ADA) a intégré ces points dans ses Standards of Care 2023. Les instructions sont claires : il faut arrêter le médicament 3 jours avant une chirurgie programmée. De plus, l'arrêt doit être envisagé en cas de maladie aiguë, de diarrhée sévère ou de vomissements. L'objectif est de permettre au métabolisme de revenir à une stabilité normale sans la pression supplémentaire de l'excrétion de glucose forcé par le médicament. Une étude de 2022 dans Diabetes Care a prouvé que l'éducation des patients sur les symptômes et le contrôle des corps cétoniques (urine ou sang) pouvait réduire l'incidence de la DKA de 67 %. Cela souligne l'importance cruciale de l'autosurveillance.
Comment surveiller son état ?
La vigilance ne doit pas être paralysante, elle doit être active. Si vous prenez un médicament comme le Jardiance ou le Forxiga, voici une approche pragmatique pour gérer votre santé quotidienne :
- Soyez conscient des symptômes : nausées, vomissements, douleurs abdominales, malaise général, respiration profonde (souffle acétonique). Ne vous fiez pas uniquement à la jauge de sucre.
- Testez les cétones en cas de doute : si vous êtes malade ou que vous ressentez ces symptômes, utilisez des bandelettes urinaires ou un lecteur de glycémie avec fonction cétonique.
- Ne pas ignorer le seuil : une concentration de cétones modérée à importante nécessite un avis médical immédiat, même si votre glycémie est inférieure à 250 mg/dL.
- Arrêt temporaire : ne jamais hésiter à suspendre la prise du traitement pendant une journée ou deux lors d'une infection forte, en accord avec votre médecin.
Perspectives et alternatives
L'industrie pharmaceutique travaille également sur de nouvelles solutions. Des chercheurs développent des inhibiteurs doubles (SGLT1/SGLT2) comme le licogliflozin, actuellement en phase 3 d'essais cliniques, espérant que ce mécanisme mixte présente moins de risque d'acidocétose. Par ailleurs, le consensus émergent en 2025, basé sur une revue systématique de Diabetologia, reconnaît que malgré ce risque absolu faible (0,13 événements supplémentaires pour 100 patients/an), les bénéfices cardiorénaux restent supérieurs pour la plupart des patients diabétiques de type 2 stables. L'avenir de la prescription passera donc par un meilleur dépistage initial. Si vous avez antérieurement fait une acidocétose, si vous souffrez de diabète de type 1 ou si vous avez un risque de déshydratation chronique, les autorités recommandent d'éviter cette classe de médicaments. C'est un arbitrage continu entre protéger vos vaisseaux sanguins et éviter une urgence métabolique rare. La transparence avec votre médecin traitant est votre meilleure protection.
Puis-je continuer à prendre mon inhibiteur SGLT2 si je fais une grippe ?
En cas de fièvre ou de maladie aiguë, il est conseillé de suspendre temporairement le traitement jusqu'à ce que vous soyez guéri et que votre alimentation soit revenue à la normale. Consultez toujours votre médecin pour confirmer.
Quels sont les symptômes cachés d'acidocétose ?
Les signes classiques sont la nausée, la douleur abdominale diffuse, la soif intense, l'asthénie (fatigue extrême) et une respiration profonde. Le danger vient du fait que votre glycémie peut paraître normale.
Dois-je stopper le médicament avant une opération chirurgicale ?
Oui, les directives de l'EMA et de l'Endocrine Society indiquent un arrêt au moins 3 jours avant toute procédure chirurgical requérant un jeûne ou une anesthésie.
Est-ce risqué pour un diabétique de type 1 ?
Le risque est plus élevé pour le diabète de type 1. Actuellement, ces médicaments ne sont pas tous approuvés pour ce type de diabète et leur utilisation hors AMM nécessite une surveillance stricte des cétones.
Quelle est la différence entre l'euglycémie et la DKA classique ?
Dans la DKA classique, le sucre est très élevé (>250 mg/dL). Dans l'euDKA lié aux SGLT2, le sucre est bas ou normal (<250 mg/dL) alors que l'acidité du sang (pH bas) est identique.
