- 17 janv. 2026
- Élise Marivaux
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Chaque année, des milliers de patients en Europe reçoivent le mauvais médicament - pas parce qu’un médecin s’est trompé, ni parce qu’une infirmière a été négligente, mais parce que deux noms de médicaments se ressemblent trop. Un petit changement d’orthographe, une syllabe prononcée de travers, et le piège est tendu. C’est ce qu’on appelle les erreurs look-alike, sound-alike (LASA), et elles touchent surtout les médicaments génériques.
Qu’est-ce qu’une erreur LASA ?
Imaginez que vous prescrivez de l’hydroxyzine pour calmer une réaction allergique. Mais le pharmacien, en voyant l’écriture, pense à hydralazine, un médicament pour la pression artérielle. Les deux mots commencent par « hyd », ont la même longueur, et se ressemblent visuellement. Résultat ? Le patient reçoit un médicament qui peut lui faire chuter la tension, le plonger dans un état de choc. Ce n’est pas une hypothèse. C’est un cas réel documenté par l’Institut américain pour la sécurité des médicaments (ISMP).
Les erreurs LASA sont de deux types :
- Look-alike : les noms ou les emballages se ressemblent visuellement - comme Valtrex (valacyclovir) et Valcyte (valganciclovir). Tous deux commencent par « val », tous deux sont donnés à des patients immunodéprimés, mais l’un traite l’herpès, l’autre la CMV. Une confusion peut être fatale.
- Sound-alike : les noms se prononcent presque pareil - comme dopamine et dobutamine. En salle d’urgence, quand un médecin crie une ordonnance, une syllabe mal entendue peut changer la vie d’un patient.
Environ 25 % de toutes les erreurs médicamenteuses dans les hôpitaux sont liées à ces confusions, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Et les génériques en sont souvent la cible. Pourquoi ? Parce qu’un même médicament est fabriqué par plusieurs laboratoires, avec des emballages différents, mais souvent très proches en couleur, forme ou police. Le patient, lui, ne voit qu’un nom sur une boîte. Il ne sait pas que derrière ce nom, il y a dix versions différentes.
Les génériques : une bonne idée, un risque caché
Les génériques sont essentiels. Ils permettent de réduire les coûts, d’augmenter l’accès aux traitements. En France, plus de 60 % des prescriptions sont pour des génériques. Mais cette massification a un revers.
Quand un médicament devient générique, plusieurs fabricants peuvent le produire. Chacun choisit sa couleur, son logo, sa police. Résultat ? Deux génériques du même principe actif peuvent avoir des emballages presque identiques. Et quand un pharmacien prend une boîte sur l’étagère, il ne regarde pas toujours le nom complet - il regarde la forme, la couleur, la taille. C’est humain.
Un étude de 2021 a montré que 10,77 % des erreurs médicamenteuses étaient directement liées à la ressemblance visuelle des emballages. Et ce n’est pas qu’un problème de pays pauvres. C’est partout. Même dans les hôpitaux français, les pharmaciens rapportent des cas fréquents de confusion entre des génériques de clonidine et clonazepam, deux médicaments totalement différents : l’un pour l’hypertension, l’autre pour les crises d’épilepsie.
Qui est touché ? Les plus vulnérables en première ligne
Les erreurs LASA ne frappent pas tout le monde de la même manière. Les enfants, les personnes âgées, les patients en soins intensifs ou avec plusieurs pathologies sont les plus à risque.
Pourquoi ? Parce qu’ils prennent plus de médicaments. Un patient âgé peut prendre 8, 10, 12 comprimés par jour. Chaque médicament a un nom différent, une posologie différente. Dans ce labyrinthe, un nom ressemblant devient une bombe à retardement.
Les données de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) montrent que les erreurs LASA sont responsables de 66 décès et 159 cas de dommages graves en France entre 2018 et 2019. Ce ne sont pas des chiffres anecdotiques. Ce sont des vies perdues à cause d’un simple mélange de lettres.
Les solutions existent - et elles marchent
On ne peut pas éliminer les erreurs humaines. Mais on peut construire des systèmes qui les empêchent de se produire.
La première solution, la plus simple, c’est le tall man lettering. C’est une méthode qui consiste à écrire en majuscules les parties du nom qui diffèrent. Au lieu d’écrire « prednisone » et « prednisolone », on écrit predniSONE et predniSOLONE. Le cerveau repère immédiatement la différence. Une étude menée dans 12 hôpitaux aux États-Unis a montré que cette simple modification réduisait les erreurs de 67 %.
La deuxième solution, c’est l’organisation physique. Dans les pharmacies et les services hospitaliers, les médicaments à risque ne doivent pas être rangés côte à côte. Un pharmacien qui prend un médicament sur une étagère ne doit pas avoir un nom semblable juste à côté. C’est une règle de base, mais elle est souvent ignorée.
La troisième solution, la plus puissante, c’est la technologie. Les systèmes informatiques de prescription électronique peuvent maintenant être programmés pour bloquer automatiquement les confusions LASA. Par exemple, si un médecin tape « hydralazine », le système peut afficher un avertissement : « Attention : ressemble à hydroxyzine. Vérifiez l’indication. »
Une étude de 2023 a montré qu’un système d’intelligence artificielle intégré dans les dossiers médicaux électroniques a réduit les erreurs LASA de 82 % en seulement six mois. Et il n’a donné que 1,3 % de faux avertissements - ce qui signifie qu’il est précis, pas bruyant.
Les erreurs que les professionnels font encore
Malgré les solutions, les erreurs persistent. Pourquoi ? Parce que les bonnes pratiques ne sont pas uniformément appliquées.
Beaucoup de pharmacies n’utilisent toujours pas le tall man lettering. Certains hôpitaux n’ont pas de liste officielle des noms à risque. Les infirmières ne sont pas toujours formées à vérifier les noms avant d’administrer un médicament. Et les médecins ? Ils continuent d’écrire à la main, ou de dicter des ordres oraux, ce qui augmente le risque d’erreur de transcription.
Un sondage de 2021 a révélé que 78 % des pharmaciens en France ont déjà eu à gérer une erreur LASA au moins une fois par mois. Et 32 % en ont vécu une presque chaque semaine. Ce n’est pas une coïncidence. C’est un système qui ne fonctionne pas.
Que peut faire un patient ?
Vous n’êtes pas responsable des erreurs du système. Mais vous pouvez jouer un rôle clé.
- Quand vous recevez un médicament, vérifiez le nom sur la boîte et sur l’ordonnance. Ne vous fiez pas à la couleur ou à la forme.
- Si vous voyez un nom que vous ne reconnaissez pas, demandez : « Est-ce que c’est un générique ? Quel est le principe actif ? »
- Si vous prenez plusieurs médicaments, faites une liste écrite et apportez-la à chaque consultation.
- Ne prenez jamais un médicament qui vous semble différent de la dernière fois, même si le nom est le même. Parlez-en à votre pharmacien.
Un patient qui pose des questions sauve des vies. Pas parce qu’il est plus intelligent, mais parce qu’il est le dernier maillon du système. Et parfois, c’est le seul qui voit la faille.
Le futur : des normes, pas des hasards
La France et l’Europe ont pris des mesures. Depuis 2019, l’Agence européenne des médicaments (EMA) oblige les laboratoires à vérifier la ressemblance des noms avant de lancer un nouveau médicament. Résultat ? 22 % de réduction des nouveaux noms à risque.
Mais ce n’est pas suffisant. Les génériques ne sont pas soumis aux mêmes normes de packaging que les médicaments de marque. Il n’existe pas encore de standard européen pour la couleur, la police, la taille des boîtes. C’est un vide législatif.
La solution à long terme ? Des règles claires. Des emballages distincts pour les médicaments à risque. Des noms qui ne se ressemblent pas. Et une culture où les erreurs ne sont pas attribuées à la négligence d’un individu, mais à un système défaillant.
L’OMS a lancé un objectif : réduire de 50 % les erreurs médicamenteuses graves d’ici 2025. C’est possible. Mais seulement si chaque hôpital, chaque pharmacie, chaque médecin et chaque patient joue son rôle.
Un médicament n’est pas qu’un comprimé. C’est une promesse. Et quand cette promesse est brisée par une erreur évitable, c’est toute la confiance en la santé qui s’effrite.
Quels sont les médicaments génériques les plus souvent confondus en France ?
Parmi les paires les plus fréquemment confondues en France : hydroxyzine / hydralazine, clonidine / clonazepam, prednisone / prednisolone, et les génériques de Valtrex et Valcyte. Ces confusions sont documentées par l’ANSM et l’ISMP. Les génériques de médicaments utilisés en oncologie, en neurologie ou en soins intensifs sont particulièrement à risque.
Le tall man lettering est-il utilisé en France ?
Pas encore de manière systématique. Quelques hôpitaux et grandes pharmacies l’ont adopté, mais ce n’est pas une obligation légale. La plupart des boîtes de génériques affichent les noms en minuscules, sans distinction. C’est une lacune majeure dans la sécurité des patients.
Pourquoi les génériques sont-ils plus à risque que les médicaments de marque ?
Parce qu’un même générique peut être fabriqué par plusieurs laboratoires, chacun avec son propre emballage. Il n’existe pas de norme européenne sur la couleur, la forme ou la police des boîtes. Alors que les médicaments de marque ont un design unique et protégé, les génériques sont souvent conçus pour être économiques - pas pour être distincts.
Les systèmes informatiques peuvent-ils vraiment prévenir ces erreurs ?
Oui, et avec une grande efficacité. Les systèmes d’intelligence artificielle intégrés aux dossiers médicaux électroniques peuvent détecter des paires à risque en temps réel. Une étude de 2023 a montré une réduction de 82 % des erreurs dans trois hôpitaux. Le problème, c’est que ces systèmes ne sont pas encore déployés partout, surtout dans les petites structures.
Que faire si je pense avoir reçu le mauvais médicament ?
Ne le prenez pas. Vérifiez le nom du principe actif sur la boîte et sur votre ordonnance. Si vous avez un doute, appelez votre pharmacien ou votre médecin. Ne vous fiez jamais à la couleur ou à la forme du comprimé. Même si tout semble normal, une erreur peut être invisible à l’œil nu.
