- 14 févr. 2026
- Élise Marivaux
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En 2026, plus de 80 millions d’Américains dépendent de Medicaid pour accéder à leurs médicaments. Parmi eux, la majorité reçoit des génériques - des versions moins chères de médicaments de marque - mais ce n’est pas la même chose partout. Ce que vous obtenez en Californie n’est pas ce que vous obtenez au Texas ou au Colorado. Et pourtant, peu de gens comprennent à quel point les règles changent d’un État à l’autre. Ce n’est pas une question de politique abstraite : c’est une question de santé quotidienne. Une erreur de prescription, un refus de couverture, ou un délai de 72 heures pour une autorisation préalable peut faire la différence entre prendre son traitement et se retrouver à l’hôpital.
Les génériques sont la colonne vertébrale de Medicaid
En 2024, les génériques ont représenté 84,7 % de tous les ordres de médicaments couverts par Medicaid, mais seulement 28,3 % des dépenses totales. Cela signifie que les États dépensent beaucoup moins pour les génériques, même s’ils en prescrivent presque neuf sur dix. Pourquoi ? Parce que les génériques coûtent en moyenne 80 % moins cher que les médicaments de marque. Le programme de remise sur les médicaments Medicaid (MDRP), créé en 1990, oblige les fabricants à rembourser une partie du prix à l’État en échange de la couverture. Sans cette règle, Medicaid ne pourrait pas financer autant de traitements.
Malgré cela, les prix des génériques ne cessent d’augmenter pour certains médicaments critiques. Des médicaments comme la metformine, l’hydrochlorothiazide ou même l’insuline générique ont vu leurs coûts flamber ces dernières années. Les États doivent alors choisir : soit ils augmentent les co-paiements, soit ils imposent des restrictions. Et c’est là que tout devient compliqué.
Substitution automatique : obligatoire dans 41 États
En 2025, au moins 41 États exigent que les pharmaciens substituent automatiquement un générique à un médicament de marque, à condition qu’il soit thérapeutiquement équivalent. Cela signifie que si votre médecin prescrit un médicament de marque, le pharmacien peut vous donner la version générique sans vous demander votre avis - sauf si vous refusez ou si le médecin a marqué "pas de substitution" sur l’ordonnance.
Le Colorado va plus loin. Sa loi (C.R.S. 25.5-5-501) oblige même les médecins à prescrire le générique en premier, sauf dans trois cas : si le générique est plus cher que la marque (oui, ça arrive), si le patient est déjà stabilisé sur la marque, ou si le médecin justifie une raison clinique. Ce n’est pas une simple recommandation : c’est une obligation légale.
À l’opposé, certains États comme le New Hampshire ou le Vermont laissent le choix au patient ou au médecin. Pas de substitution automatique. Vous devez demander le générique explicitement. Et si vous ne le faites pas, vous payez plus.
Les listes de médicaments préférés : un labyrinthe d’exigences
Tous les États utilisent des listes de médicaments préférés (PDL), mais leur structure varie autant que leurs lois. Dans la plupart des cas, les génériques sont classés en Tier 1 - la couverture la plus avantageuse. Les médicaments de marque sont en Tier 2, et parfois en Tier 3 ou 4, avec des co-paiements plus élevés.
Le problème ? Ce n’est pas la même liste partout. Ce qui est en Tier 1 en Californie peut être en Tier 3 en Floride. Et certains États ajoutent des conditions. Par exemple, le Colorado exige que vous essayiez d’abord tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) préférés avant de pouvoir accéder à un AINS plus cher. Même si vous avez mal au dos depuis dix ans, vous devez prouver que vous avez déjà échoué à trois traitements différents. Cela peut prendre des mois.
Les formularies sont gérées par des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBMs) comme CVS Caremark, Express Scripts ou OptumRx. Ces entreprises décident en grande partie quels médicaments sont inclus, et à quelles conditions. Et elles changent leurs listes plusieurs fois par an. Un médecin peut prescrire un médicament en janvier, et en mars, il n’est plus couvert. Sans notification. Sans explication.
Les co-paiements : de 0 $ à 8 $, selon l’État
Les co-paiements pour les génériques varient énormément. Dans 17 États, les bénéficiaires ayant un revenu inférieur à 150 % du seuil de pauvreté fédéral paient 0 $ pour leurs génériques. Dans d’autres, ils paient jusqu’à 8 $ par ordonnance - même pour un médicament qui coûte 2 $ en gros.
La règle fédérale limite les co-paiements à 8 $ pour les bénéficiaires à faible revenu, mais certains États les fixent à 3 $, 5 $, ou même à 1 $ pour les génériques les plus courants. La Massachusetts Medicaid, par exemple, applique un co-paiement de 1 $ pour les génériques en Tier 1. Le Mississippi, lui, applique 5 $ - et n’a pas de programme de réduction pour les personnes âgées ou handicapées.
Et si vous ne payez pas ? Votre ordonnance n’est pas remplie. Point. Pas de deuxième chance. Pas d’exception. Les pharmacies ne peuvent pas faire de crédit. Elles ne peuvent même pas vous laisser emporter le médicament et payer plus tard.
Les autorisations préalables : le cauchemar des médecins
En 2025, 32 États exigent une autorisation préalable pour certains génériques - même si ces médicaments sont bon marché et largement utilisés. Pourquoi ? Parce que les États veulent contrôler l’usage de certains traitements. Par exemple, certains génériques pour l’hypercholestérolémie, l’hypertension, ou les troubles du sommeil nécessitent une justification clinique avant d’être couverts.
Le Colorado impose des restrictions extrêmes : pour les opioïdes, la première ordonnance ne peut dépasser 7 jours, et vous ne pouvez pas en avoir plus de 8 comprimés par jour. Pour les médicaments contre l’épilepsie, vous devez prouver que vous avez essayé au moins deux autres traitements. Et chaque demande prend entre 24 et 72 heures à traiter. Pendant ce temps, vous n’avez pas votre médicament.
Les médecins passent en moyenne 15,3 minutes par patient à remplir ces formulaires. Soit plus de 8 200 $ par an en temps perdu. Et ce n’est pas le temps des patients. C’est le temps des médecins. Ce qui signifie moins de patients vus, moins de soins, plus de burn-out.
Les différences entre les États : un exemple concret
Prenez un patient diabétique qui a besoin d’insuline générique. En Californie (Medi-Cal), il n’a besoin d’aucune autorisation préalable. Il paie 3 $ pour une ordonnance de 30 jours. Il peut la renouveler en ligne. En Texas, il doit d’abord prouver qu’il ne peut pas se permettre l’insuline de marque. Il doit fournir des relevés bancaires. Son médecin doit remplir un formulaire de 5 pages. Et il attend 5 jours. Pendant ce temps, son taux de sucre monte. Il se sent fatigué. Il commence à avoir des vertiges.
En Virginie, l’insuline générique est en Tier 1. Co-paiement : 1 $. Autorisation préalable : non requise. En Oklahoma, elle est en Tier 2. Co-paiement : 7 $. Et elle nécessite une autorisation préalable à chaque renouvellement.
Il n’y a pas de logique nationale. Pas de standard. Juste une carte de 50 États, chacun avec ses propres règles.
Les pharmacies : un accès inégal
Vous pouvez avoir un médicament couvert, mais si la pharmacie locale ne participe pas à Medicaid, vous ne pouvez pas l’obtenir. Dans le Vermont, 98,2 % des pharmacies communautaires acceptent Medicaid. Dans le Texas, ce chiffre tombe à 67,4 %. Pourquoi ? Parce que les taux de remboursement sont trop bas. Les pharmacies ne peuvent pas couvrir leurs coûts. Elles décident de ne plus participer.
Les patients vivant dans les zones rurales sont les plus touchés. Ils doivent parfois voyager 50 miles pour trouver une pharmacie qui accepte Medicaid. Et ils ne peuvent pas toujours se permettre le carburant. Certains arrêtent de prendre leurs médicaments. Pas parce qu’ils ne veulent pas. Parce qu’ils ne peuvent pas.
Que changera-t-il en 2026 ?
En 2025, le CMS a proposé une nouvelle règle : tous les États devront couvrir les médicaments contre l’obésité. Cela pourrait affecter 4,7 millions de bénéficiaires Medicaid. Mais les États s’y opposent. Ils disent qu’ils n’ont pas les fonds. Que ce n’est pas une obligation fédérale. Que la règle est trop coûteuse.
En même temps, un projet de loi pourrait exclure la plupart des génériques des remises du programme Medicaid. Si cela passe, les États perdront 1,2 milliard de dollars par an. Ce qui signifie : plus de co-paiements, plus de restrictions, plus de refus.
Et puis il y a les chaînes d’approvisionnement. En 2024, 17 génériques essentiels - comme certains antibiotiques, antidépresseurs ou traitements pour l’insuffisance rénale - ont été en rupture de stock. Les États n’ont pas de plan de secours. Ils attendent que les fabricants réapprovisionnent. Pendant ce temps, les patients changent de médicament. Et parfois, ce changement tue.
Que faire si vous êtes concerné ?
- Consultez la liste des médicaments préférés de votre État. Elles sont en ligne, sur le site de votre programme Medicaid.
- Demandez toujours si un générique est disponible. Même si votre médecin ne le propose pas.
- Si une autorisation préalable est refusée, faites appel. Vous avez le droit. La plupart des États ont un processus d’appel rapide.
- Utilisez les pharmacies participantes. Vérifiez sur le site de Medicaid si votre pharmacie locale est dans la liste.
- Si vous ne pouvez pas vous permettre le co-paiement, demandez une exemption. Certains États en offrent pour les personnes âgées, les enfants, ou les personnes en situation de handicap.
Les génériques sont-ils toujours couverts par Medicaid dans tous les États ?
Oui, tous les États couvrent les génériques, mais pas de la même manière. Chaque État décide quels génériques sont inclus, à quel prix, et sous quelles conditions. Même si un médicament est couvert, il peut exiger une autorisation préalable, un co-paiement élevé, ou une substitution forcée.
Puis-je refuser un générique si je préfère la marque ?
Oui, mais seulement dans certains États. Dans 9 États, vous pouvez refuser la substitution sans conséquence. Dans 41 États, le pharmacien peut vous donner le générique même si vous refusez - sauf si votre médecin a écrit "pas de substitution" sur l’ordonnance. Dans ces cas-là, vous devrez payer la différence entre le prix du générique et celui de la marque.
Pourquoi certains génériques coûtent-ils plus cher que d’autres ?
Parce que les prix des génériques ne sont pas fixes. Ils dépendent du fabricant, de la concurrence, et de la demande. Certains génériques, comme ceux pour les maladies rares ou les traitements complexes, sont produits par un seul fabricant. S’il augmente ses prix, il n’y a pas d’alternative. C’est pourquoi certains génériques peuvent coûter aussi cher que des médicaments de marque.
Comment savoir si mon médicament est sur la liste des médicaments préférés de mon État ?
Consultez le site web de votre programme Medicaid. Recherchez "Preferred Drug List" ou "Formulary". Vous pouvez aussi appeler le service client de votre programme Medicaid ou demander à votre pharmacie. Beaucoup de pharmacies ont des outils en ligne pour vérifier la couverture en temps réel.
Qu’est-ce que le Federal Upper Limit (FUL) ?
C’est le prix maximum que Medicaid rembourse pour un générique. Il est calculé par le gouvernement fédéral à 150 % du prix moyen du fabricant (AMP) plus une petite taxe. Les États peuvent choisir de fixer un plafond plus bas. Si le prix de la pharmacie dépasse ce plafond, Medicaid ne rembourse pas. C’est pourquoi certaines pharmacies refusent de vendre certains génériques : elles ne sont pas remboursées.
Conclusion : un système fragmenté, des conséquences réelles
Medicaid est conçu pour aider les plus vulnérables. Mais la couverture des génériques - un pilier de cette aide - est devenue un mélange de règles contradictoires. Ce n’est pas une question de budget. C’est une question de cohérence. Quand un patient change d’État, il devrait pouvoir continuer son traitement sans interruption. Mais aujourd’hui, il doit tout recommencer : nouvelles listes, nouveaux co-paiements, nouvelles autorisations.
Les États ont le droit de gérer leurs budgets. Mais ils ne devraient pas le faire au détriment de la santé des gens. Les génériques existent pour rendre les traitements accessibles. Pas pour les rendre compliqués.
