- 3 janv. 2026
- Élise Marivaux
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En 2026, plus de 92 % des ordonnances en France sont remplies avec des médicaments génériques. Ce chiffre semble une victoire pour les systèmes de santé : moins cher, aussi efficace, largement recommandé. Mais derrière cette simplicité se cache un système de remboursement complexe, qui peut parfois détourner l’objectif initial : faire économiser de l’argent aux patients et à la Sécurité sociale. La question n’est plus simplement « les génériques sont-ils bons ? », mais « qui en profite vraiment ? ».
Comment les génériques sont-ils rémunérés en pharmacie ?
Quand un patient ramène une ordonnance, la pharmacie ne gagne pas simplement la différence entre le prix d’achat et le prix de vente. Le remboursement est encadré par des règles très précises. Pour les génériques, la caisse d’assurance maladie ne rembourse pas le prix réel payé par la pharmacie. Elle utilise une liste appelée MAC - Maximum Allowable Cost - qui fixe un plafond de remboursement pour chaque molécule générique. Ce plafond est recalculé régulièrement, mais pas toujours selon les prix réels du marché. Parfois, il reste bloqué à un niveau plus élevé que ce que la pharmacie paie réellement à son fournisseur.
Cela crée un écart : la pharmacie achète un générique à 0,80 €, la Sécurité sociale rembourse 1,20 €, et la pharmacie garde les 0,40 € de différence. Ce n’est pas un bénéfice normal. C’est ce qu’on appelle le spread pricing. Et ce mécanisme, loin d’être transparent, profite surtout aux gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBMs), qui négocient les prix avec les fabricants et fixent les MAC sans que les pharmacies ou les patients ne le sachent.
Les pharmacies, entre marge et survie
Les marges sur les génériques sont bien plus élevées que sur les médicaments de marque. En moyenne, une pharmacie gagne 42 % sur un générique, contre seulement 3,5 % sur un médicament breveté. À première vue, ça semble une bonne nouvelle. Mais cette marge est fragile. Elle dépend entièrement du système de remboursement. Si la MAC est abaissée, la pharmacie perd de l’argent, même si elle achète le médicament moins cher. Elle ne peut pas augmenter son prix de vente : c’est la Sécurité sociale qui fixe le remboursement, pas elle.
Et quand la MAC tombe en dessous du prix d’achat réel ? La pharmacie doit alors vendre en perte. Beaucoup de petites pharmacies, surtout en zones rurales, ne peuvent pas absorber ce genre de pertes. Entre 2018 et 2022, plus de 3 000 pharmacies indépendantes ont fermé en France. Ce n’est pas seulement une question de concurrence avec les grandes chaînes. C’est une question de modèle économique défectueux.
La substitution : une économie trompeuse ?
On pense que substituer un médicament de marque par un générique équivaut à une économie directe. Ce n’est pas toujours vrai. Parfois, la substitution ne se fait pas entre deux versions identiques d’un même principe actif. Elle se fait entre deux génériques différents - et l’un peut coûter 20 fois plus cher que l’autre, sans différence thérapeutique. Les PBMs ont intérêt à orienter les pharmaciens vers le générique le plus cher, car leur profit vient de la différence entre ce qu’ils paient à la pharmacie et ce qu’ils facturent à la caisse d’assurance.
Un exemple concret : un patient reçoit une ordonnance pour un générique de l’atorvastatine. Le pharmacien propose deux options : l’une à 0,60 €, l’autre à 12 €. Les deux sont équivalentes. Mais le générique à 12 € est sur la liste des médicaments « préférés » du PBM. Pourquoi ? Parce que le PBM a négocié un prix d’achat de 8 € avec le fabricant, et il facture 12 € à la Sécurité sociale. Il gagne 4 € sur ce seul médicament. La pharmacie gagne 1 €. Le patient paie la même chose. Et la Sécurité sociale perd 11,40 € par ordonnance.
La substitution thérapeutique : le vrai levier d’économie
La vraie économie ne vient pas de remplacer un médicament de marque par son générique. Elle vient de remplacer un médicament coûteux par un autre, moins cher, mais aussi efficace - même s’il n’est pas un générique. C’est ce qu’on appelle la substitution thérapeutique. Par exemple, remplacer un anti-inflammatoire à 15 € par un autre à 2 €, tous deux approuvés pour la même indication. Mais ce type de substitution est rare. Les médecins n’y sont pas toujours formés. Les PBMs n’y ont pas intérêt, car ils ne gagnent pas d’argent dessus. Et les pharmacies ne sont pas incitées à la proposer.
Des études montrent que si la France avait systématiquement substitué les médicaments les plus chers de sept grandes classes thérapeutiques par des alternatives moins coûteuses, les économies auraient été 4 fois supérieures à celles obtenues par la simple substitution générique. Pourtant, cette pratique reste marginale. Pourquoi ? Parce que le système ne récompense pas les pharmaciens ou les médecins qui la mettent en œuvre.
Qui contrôle vraiment les prix ?
Les trois géants des PBMs - CVS, Express Scripts et OptumRx - contrôlent près de 80 % des ordonnances aux États-Unis. En France, le système est différent, mais les mêmes dynamiques apparaissent : les organismes de gestion des prestations fixent les règles, sans transparence. Les pharmacies n’ont pas accès aux vrais prix d’achat des génériques. Elles ne savent pas pourquoi une MAC a été fixée à tel niveau. Elles ne peuvent pas négocier. Elles sont des exécutants, pas des partenaires.
Le résultat ? Une perte de confiance. Les pharmaciens savent qu’ils pourraient proposer des alternatives moins chères. Mais ils ne le font pas, par peur de se faire reprocher de ne pas respecter la formule prescrite, ou parce qu’ils ne connaissent pas les alternatives. Les patients pensent qu’ils reçoivent le médicament le moins cher. Ils ne savent pas qu’ils pourraient en recevoir un encore moins cher.
Que peut-on changer ?
Il n’y a pas de solution magique. Mais quelques pistes existent :
- Transparence des MAC : Les listes de prix plafonds doivent être publiées en temps réel, avec les prix d’achat réels utilisés pour les calculer.
- Remboursement basé sur le coût réel : Plutôt que de fixer un plafond arbitraire, rembourser la pharmacie à hauteur de son prix d’achat réel + un frais de dispensation fixe. Cela éliminerait le spread pricing.
- Inciter la substitution thérapeutique : Récompenser les pharmaciens et les médecins qui proposent des alternatives moins chères, même si ce n’est pas un générique.
- Former les professionnels : Les pharmaciens doivent être formés à la pharmacovigilance et à la comparaison des coûts thérapeutiques, pas seulement à la logistique des stocks.
En 2026, les génériques sont devenus un pilier du système de santé. Mais leur succès ne doit pas masquer une faille structurelle : un système qui récompense l’opacité plutôt que l’économie réelle. Ce n’est pas la substitution générique qui pose problème. C’est le modèle de remboursement qui la déforme.
Pourquoi les génériques ne font-ils pas toujours économiser de l’argent ?
Parce que le remboursement ne reflète pas toujours le prix réel d’achat. Les gestionnaires de prestations (PBMs) fixent des plafonds de remboursement (MAC) qui peuvent être bien plus élevés que le coût réel du médicament. La différence entre ce que la Sécurité sociale rembourse et ce que la pharmacie paie réellement revient au PBM, pas au patient ni à la caisse. Ce mécanisme, appelé « spread pricing », crée des incitations perverses : on rembourse un générique 20 fois plus cher qu’un autre, alors qu’ils sont identiques.
Les pharmacies gagnent-elles plus avec les génériques ?
Oui, en théorie. La marge brute sur un générique peut atteindre 42 %, contre 3,5 % pour un médicament de marque. Mais cette marge est fragile. Elle dépend du prix de remboursement fixé par la Sécurité sociale. Si ce prix est abaissé, la pharmacie peut se retrouver à vendre en perte. De nombreuses petites pharmacies ferment parce qu’elles ne peuvent plus absorber ces pertes, même si les génériques sont plus nombreux.
Quelle est la différence entre substitution générique et substitution thérapeutique ?
La substitution générique consiste à remplacer un médicament de marque par un générique contenant le même principe actif. La substitution thérapeutique, elle, consiste à remplacer un médicament coûteux par un autre, moins cher, mais équivalent en efficacité - même s’il n’est pas un générique. Par exemple, remplacer un anti-inflammatoire à 15 € par un autre à 2 €. La substitution thérapeutique peut générer jusqu’à 4 fois plus d’économies, mais elle est rare car elle n’est pas incitée par le système de remboursement.
Pourquoi les PBMs préfèrent-ils les génériques chers ?
Parce que leur profit vient de l’écart entre ce qu’ils paient à la pharmacie et ce qu’ils facturent à la caisse d’assurance. S’ils fixent une MAC à 12 €, et qu’ils achètent le générique à 8 €, ils gagnent 4 € par ordonnance. S’ils fixent la MAC à 1 €, ils ne gagnent plus que 0,20 €. Ils ont donc intérêt à inclure des génériques plus chers sur leurs listes, même s’ils ne sont pas meilleurs.
Les patients peuvent-ils demander le générique le moins cher ?
Oui, mais ils ne le savent pas toujours. En France, le pharmacien doit proposer le générique le moins cher disponible, sauf si le médecin a interdit la substitution. Mais les patients ne sont pas informés des différences de prix entre génériques. Le pharmacien, lui, ne connaît pas toujours les prix réels d’achat. Il suit la liste du PBM, qui ne lui donne pas les détails. Une meilleure transparence permettrait aux patients de choisir réellement l’option la plus économique.
Que faire maintenant ?
Si vous êtes patient, demandez à votre pharmacien : « Y a-t-il une alternative moins chère à ce médicament ? » Même si ce n’est pas un générique. Si vous êtes professionnel de santé, formez-vous à la comparaison des coûts thérapeutiques. Si vous êtes décideur, exigez la transparence des MAC et des prix d’achat. Le système actuel n’est pas juste. Il ne récompense pas la qualité, ni l’économie réelle. Il récompense l’opacité. Et ce n’est pas ce que la santé devrait être.
