Médicaments pour les maladies rénales : liants du phosphate, diurétiques et anticoagulants

Quand les reins ne fonctionnent plus comme il faut, ce n’est pas seulement l’élimination des déchets qui est touchée. C’est tout l’équilibre chimique du corps qui bascule. Les médicaments comme les liants du phosphate, les diurétiques et les anticoagulants deviennent alors essentiels - pas pour guérir, mais pour éviter que la maladie ne tue. Dans la maladie rénale chronique (MRC), plus de 60 % des patients en stade 4 ou 5 ont un taux de phosphate trop élevé. Près de 90 % souffrent d’excès de liquide et d’hypertension. Et leur risque de crise cardiaque ou d’AVC est deux à quatre fois plus élevé que chez une personne en bonne santé. Ces médicaments ne sont pas des options. Ce sont des outils de survie.

Les liants du phosphate : bloquer le phosphate avant qu’il ne détruise vos vaisseaux

Le phosphate, c’est un minéral présent dans presque tout ce qu’on mange : viande, produits laitiers, sodas, aliments transformés. Chez une personne en bonne santé, les reins filtrent l’excès. Mais quand les reins faiblissent, ce phosphate s’accumule. Et il ne reste pas tranquillement dans le sang. Il va se déposer dans les artères, les valves du cœur, les muscles. Il les calcifie. C’est comme si votre corps se recouvrait de calcaire de l’intérieur.

Les liants du phosphate, pris avec les repas, agissent comme des aimants dans l’intestin. Ils attrapent le phosphate de la nourriture avant qu’il ne passe dans le sang. Les plus courants sont les liants à base de calcium - comme l’acétate de calcium (Phoslo) ou le carbonate de calcium - qui coûtent entre 50 et 80 dollars par mois aux États-Unis. Mais ils ont un gros défaut : ils peuvent faire monter le taux de calcium dans le sang, ce qui accélère encore la calcification des vaisseaux. Une étude a montré qu’ils augmentent ce risque de 25 % sur deux ans.

Les alternatives plus chères, comme le sevelamer (Renagel) ou le lanthanum carbonate (Fosrenol), ne contiennent pas de calcium. Elles sont plus sûres pour les vaisseaux, mais elles coûtent jusqu’à 200 dollars par mois. Une étude a montré que 68 % des patients qui prenaient du sevelamer atteignaient leur cible de phosphate, contre seulement 32 % avec un placebo. Pourtant, 70 % des patients arrêtent ces médicaments dans les six mois - soit à cause des effets secondaires (constipation, nausées), soit parce qu’ils ne peuvent pas les payer.

Une nouvelle génération de liants, comme le ferric citrate (Auryxia) ou le tenapanor (Xphozah), est arrivée. Le ferric citrate, approuvé en 2014, a l’avantage de combiner la réduction du phosphate avec un apport en fer - utile pour les patients dialysés qui sont souvent anémiques. Mais il coûte entre 6 500 et 7 200 dollars par an. Le tenapanor, approuvé en septembre 2023, agit différemment : il bloque l’absorption du phosphate directement dans l’intestin. Il réduit le phosphate de 30 % de plus que le sevelamer, mais son prix est proche de 7 000 dollars par an. Pour beaucoup, c’est hors de portée.

Les diurétiques : combattre l’excès d’eau et l’hypertension

Les reins malades ne peuvent plus éliminer l’eau. Le corps retient le liquide. Les chevilles enflent, les poumons se remplissent, la pression artérielle monte. Les diurétiques forcent les reins à expulser l’eau par l’urine. C’est une solution simple, mais pas toujours efficace.

Les diurétiques de boucle - comme la furosémide, le bumétanide et le torsemide - sont les plus utilisés. La furosémide, générique et bon marché (4 à 10 dollars par mois), est souvent la première option. Mais elle perd de son efficacité quand la fonction rénale chute. Le torsemide, lui, est 30 % mieux absorbé par l’organisme chez les patients en insuffisance rénale. Un seul comprimé de 20 mg de torsemide équivaut à 40 mg de furosémide. Et une grande étude, le FIRST trial, a montré que le torsemide réduisait les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 22 % par rapport à la furosémide.

Le problème ? La résistance. Dans 40 à 60 % des cas, les diurétiques ne marchent plus. C’est là qu’on ajoute un diurétique thiazidé, comme le métolazone. Il agit à un autre endroit du rein. Ensemble, ils forcent l’organisme à uriner plus. Mais ce mélange peut faire chuter les sels minéraux. Il faut surveiller les potassium, le sodium, l’urée.

Et puis, il y a le sommeil. 68 % des patients disent que les diurétiques les obligent à se lever la nuit pour uriner. Certains les prennent en deux fois : une dose le matin, une autre à midi, jamais après 16 heures. C’est une règle simple, mais cruciale. Le torsemide est préféré par 62 % des patients pour sa durée d’action plus longue. Il permet une seule prise par jour, ce qui améliore la qualité de vie.

Les anticoagulants : éviter les caillots quand les reins lâchent

Les malades rénaux ont un risque accru de caillots sanguins - dans les jambes, les poumons, le cerveau. Pourquoi ? Parce que leurs vaisseaux sont endommagés, leur sang plus visqueux, et souvent, ils ont une fibrillation auriculaire. Les anticoagulants empêchent le sang de coaguler trop vite. Mais ici, la complexité est immense.

Le warfarin (Coumadin), le vieux classique, a été utilisé pendant 70 ans. Il fonctionne, mais il faut faire des analyses de sang (INR) chaque semaine. Et il interagit avec tout : les légumes verts, les antibiotiques, les suppléments. Pourtant, chez les patients avec une fonction rénale très basse (eGFR < 15), c’est encore le meilleur choix. Les anticoagulants oraux directs (AOD), comme l’apixaban, le dabigatran ou le rivaroxaban, sont plus pratiques : pas besoin de contrôles fréquents. Mais ils sont filtrés par les reins. Si les reins sont trop faibles, ils s’accumulent. Et ça, c’est dangereux.

L’apixaban (Eliquis) est le seul AOD approuvé pour les patients avec un eGFR aussi bas que 15 mL/min/1,73 m². Il est dosé à 2,5 mg deux fois par jour dans ce cas. Une étude a montré qu’il réduit le risque de saignement majeur de 31 % par rapport au warfarin. Il est devenu le choix privilégié pour les patients avec eGFR entre 25 et 50. Le rivaroxaban doit être réduit à 15 mg par jour si l’eGFR est entre 15 et 50. L’edoxaban, lui, est interdit en dessous de 15.

Et pourtant, beaucoup de médecins prescrivent mal. Une étude a révélé que seulement 35 % des médecins généralistes dosent correctement les anticoagulants chez les patients rénaux. Résultat : des saignements inutiles, ou des AVC évitables. Les patients disent aussi qu’ils ont peur. Un patient sur HealthUnlocked a raconté : « J’ai eu des ecchymoses partout avec l’apixaban. Mon néphrologue m’a remis sur le warfarin. Je dois faire des prises de sang, mais au moins, je sais ce qui se passe. »

Les défis réels : coût, adhérence et surveillance

Les médicaments sont là. Mais les patients les prennent-ils ? Pas toujours. 42 % des patients arrêtent leurs liants du phosphate dans les six mois. Pourquoi ? Parce qu’ils doivent en prendre trois, quatre, cinq comprimés à chaque repas. C’est lourd. Parce que ça fait des ballonnements. Parce que c’est cher. Et parce que personne ne leur a bien expliqué pourquoi c’est vital.

Les diurétiques, eux, sont souvent mal pris. On les prend le soir, on dort mal. On les oublie. On les arrête quand on se sent « mieux ». Mais la rétention d’eau revient. Et la pression monte. Les patients qui tiennent le cap sont ceux qui ont un horaire fixe : « Je prends mon diurétique à 8 heures du matin, et jamais après 16 heures. »

Les anticoagulants demandent une vigilance constante. Une baisse de 5 mL/min/1,73 m² dans l’eGFR peut changer la dose. Un patient avec un eGFR de 32 peut être en sécurité avec un AOD. Mais si son eGFR tombe à 28, il doit changer de médicament ou de dose. Sans contrôle, c’est un piège.

Heureusement, des outils existent. L’application « Medicines and CKD » du National Kidney Foundation, téléchargée 150 000 fois, donne des conseils de dosage en temps réel. Une étude à la Mayo Clinic a montré qu’elle réduit les erreurs de prescription de 27 %. Ce n’est pas une solution parfaite, mais c’est un progrès.

Les nouveautés et l’avenir

Le paysage change. Les inhibiteurs SGLT2, comme le dapagliflozin, sont maintenant recommandés en première ligne pour les patients diabétiques avec MRC. Ils réduisent la progression de la maladie, diminuent les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et peuvent même réduire le besoin de liants du phosphate de 15 à 20 %. Ce n’est pas un médicament pour tous, mais c’est une révolution.

Un nouveau diurétique, l’AZD9977, est en phase 3 d’essai. Il vise spécifiquement la résistance aux diurétiques. Les résultats sont attendus en 2025. Et pour les anticoagulants, l’andexanet alfa pourrait bientôt inverser les effets des AOD en cas de saignement sévère - ce qui rassurera les médecins à prescrire plus tôt.

Le vrai défi, c’est le coût. Un traitement optimal pour une maladie rénale avancée peut coûter plus de 10 000 dollars par an. C’est insoutenable pour les systèmes de santé. Mais les études montrent que si on prescrit bien ces médicaments, on évite les dialyses, les hospitalisations, les infarctus. Et ça, ça économise des milliards. La question n’est pas « Est-ce qu’on peut se le permettre ? » mais « Est-ce qu’on peut se permettre de ne pas le faire ? »

Que faire maintenant ?

Si vous ou un proche avez une maladie rénale, ne laissez pas la complexité vous paralyser. Demandez à votre médecin : « Quel est mon eGFR exact ? » « Quel médicament me convient selon mon taux de phosphate et ma pression ? » « Est-ce que je peux passer à un générique ? »

Utilisez l’application « Medicines and CKD » pour suivre vos doses. Notez vos poids chaque matin. Si vous gagnez plus de 2 kg en deux jours, c’est un signe d’excès d’eau. Parlez à votre pharmacien : il peut vous aider à organiser vos comprimés pour les repas.

La maladie rénale ne se guérit pas toujours. Mais elle peut être maîtrisée. Les liants, les diurétiques, les anticoagulants ne sont pas des options de luxe. Ce sont des outils qui vous permettent de vivre plus longtemps, mieux, sans crise cardiaque, sans œdème, sans AVC. Leur pouvoir ne vient pas de leur prix. Il vient de leur bon usage.