- 24 oct. 2025
- Élise Marivaux
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Comparateur de traitements pour la constipation induite par les opioïdes
Mécanisme d'action : Les laxatifs classiques (sorbants, osmotiques, stimulants) agissent en augmentant le volume des selles ou en stimulant les contractions intestinales. Cependant, ils ne corrigent pas la réduction de la sécrétion d'eau et des contractions musculaires causée par les opioïdes.
Effet sur l'analgésie : Aucun impact sur l'effet analgésique central des opioïdes.
Efficacité pour l'OIC : Souvent inefficaces à long terme car ils ne traitent pas le mécanisme physiologique sous-jacent.
Mécanisme d'action : Les PAMORAs bloquent les récepteurs mu dans le système nerveux entérique, rétablissant ainsi la sécrétion d'eau et les contractions musculaires, ce qui permet un transit intestinal normal.
Effet sur l'analgésie : Ne compromettent pas l'effet analgésique central, car ils agissent uniquement sur les récepteurs périphériques.
Efficacité pour l'OIC : Ciblés spécifiquement pour la constipation induite par les opioïdes, avec une efficacité durable.
La constipation provoquée par les opioïdes (OIC) touche jusqu’à 80 % des patients sous traitement opioïde, au point que certains abandonnent leur analgésie. Heureusement, une classe de médicaments - les antagonistes mu‑opioïdes périphériques - offre une solution ciblée qui libère le transit intestinal sans compromettre l’effet analgésique central.
Comprendre la constipation induite par les opioïdes
Lorsque vous prenez un opioidé, les molécules ne s’attachent pas seulement aux récepteurs du cerveau, elles activent aussi les récepteurs mu présents dans le système nerveux entérique. Cette activation diminue la sécrétion d’eau, ralentit les contractions musculaires et augmente l’absorption de sodium, aboutissant à un transit très lent.
Les laxatifs classiques (sorbants, osmotiques, stimulant) ne corrigent pas ce mécanisme physiologique et n’atteignent une efficacité durable que dans <10 % des cas, selon l’analyse du NCI Bookshelf (2019). D’où la nécessité d’une approche qui antagonise spécifiquement le récepteur mu au niveau intestinal.
Qu’est‑ce qu’un antagoniste mu‑opioïde périphérique (PAMORA) ?
Antagonistes mu‑opioïdes périphériques (PAMORAs) sont des molécules conçues pour bloquer les récepteurs mu situés hors du système nerveux central, principalement dans le tractus gastro‑intestinaux. Elles ne traversent pas la barrière hémato‑encéphalique de façon significative, ce qui garde intacte l’effet antidouleur des opioïdes.
Le principe repose sur une structure chimique (ion positive, chaîne pegylée ou groupe polymère) qui limite la diffusion cérébrale. Ainsi, les PAMORAs corrigent la constipation sans déclencher d’effet de rebond douloureux.
Les principaux PAMORAs sur le marché
Trois molécules dominent le paysage thérapeutique :
- Méthylnaltrexone (commercialisé sous le nom RELISTOR) : amine quaternaire, poids moléculaire 429,32 g·mol⁻¹, administré injectable ou en comprimé.
- Naloxegol (MOVANTIK) : dérivé pegylé du naloxone, poids 503,62 Da, uniquement oral.
- Naldémédine (SYMPROIC) : possédant une chaîne polyéthylène glycol, oral, approuvé 2017.
| Produit | Forme | Posologie habituelle | Début d’action (h) | Durée de demi‑vie (h) |
|---|---|---|---|---|
| Méthylnaltrexone | Injection (0,15 mg/kg) ou comprimé 450 mg | 1 dose, puis 1 dose tous les 2 jours si besoin | 0,5‑1 | 1,8‑2,5 |
| Naloxegol | Comprimé 25 mg | 1 fois/jour | 2,5 | 8‑13 |
| Naldémédine | Comprimé 0,2 mg | 1 fois/jour | ≈ 2 | ≈ 12 |
Efficacité clinique et indications
Les essais randomisés ont montré des réponses cliniques nettes :
- Pour la constipation induite par les opioïdes, méthylnaltrexone a permis une évacuation dans les 4 heures chez 52,4 % des patients contre 30,2 % en placebo (n=330, p<0,001).
- Naloxegol a atteint un taux de selles spontanées de 44,4 % à 12 semaines versus 23 % placebo (COMPOSE, n=1 352).
- Naldémédine a généré 47,6 % de réponses contre 34,6 % placebo (COMPOSE‑3, n=1 175).
Alvimopan, bien que principalement indiqué pour l’ileus postopératoire, montre aussi une réduction du temps de reprise du transit, mais son usage reste limité à l’hôpital à cause du programme REMS lié aux risques cardiovasculaires.
Posologie, ajustements et précautions d’emploi
Les PAMORAs nécessitent un suivi attentif :
- Méthylnaltrexone : réduire de 50 % la dose si la clairance créatinine <30 mL/min. L’injection initiale doit être réalisée en présence d’un professionnel pour vérifier l’absence de réactions.
- Naloxegol : contre‑indiqué en insuffisance rénale sévère (ClCr <30 mL/min). Chez les patients avec hépatopathie modérée, diminuer à 12,5 mg/j.
- Naldémédine : pas d’ajustement en insuffisance rénale légère, mais surveillance en hépatopathie sévère.
Un point crucial est le moment de prise : la plupart des études conseillent d’administrer le PAMORA environ une heure avant le pic d’effet de l’opioïde, afin de maximiser le contraste entre blocage périphérique et soulagement central.
Les contre‑indications communes incluent toute obstruction mécanique du tube digestif et, pour alvimopan, les antécédents de maladie cardiaque active.
Coût, accès et perspectives d’avenir
Le facteur économique reste un frein majeur : le prix annuel moyen se situe entre 5 000 et 6 000 €, hors prise en charge. Les enquêtes patient ont révélé des abandons de traitement faute de moyens. Toutefois, des programmes d’assistance (coupons, aides hospitalières) permettent à certains patients d’alléger la charge.
Sur le plan du marché, les PAMORAs représentaient 2,8 milliards USD en 2022, avec une prévision de 4,1 milliards USD en 2027 (Grand View Research). Les innovations récentes comprennent une tablette de méthylnaltrexone 300 mg (FDA 2023) et des essais de combinaisons PAMORA/agoniste 5‑HT4 (NIH, phase 2, NCT04876321) montrant des taux de réponse de 68 %.
À moyen terme, l’arrivée de biosimilaires (ex. HLX‑22 en Chine) devrait exercer une pression à la baisse des prix, mais l’accès dépendra de la décision des autorités de santé françaises et européennes.
Conseils pratiques pour les patients et les prescripteurs
- Vérifier l’absence d’obstruction intestinale avant de commencer un PAMORA.
- Programmer la prise du médicament 1 h avant le principal dose d’opioïde, surtout pour les formes orales.
- Surveiller les effets indésirables gastro‑intestinaux (crampes, diarrhée) et ajuster la dose si besoin.
- Informer le patient que le soulagement peut apparaître dès les premières heures (méthylnaltrexone) ou en quelques jours (naloxegol, naldémédine).
- Considérer les aides financières disponibles : cartes de soutien, programmes de remboursement ou prescriptions à titre d’exemption de paiement.
En pratique, une collaboration rapprochée entre le médecin traitant, le pharmacien et le patient est la clef pour éviter les interruptions de traitement opioïde et améliorer la qualité de vie.
FAQ
Que font exactement les PAMORAs ?
Ils bloquent les récepteurs mu‑opioïdes présents dans l’intestin, restaurent le péristaltisme et augmentent la sécrétion de liquide, tout en laissant les récepteurs du cerveau libres pour l’effet antidouleur.
Quel PAMORA choisir en première intention ?
La décision dépend du contexte clinique : pour les patients cancéreux ou ceux qui ne peuvent pas prendre de comprimés, la forme injectable de méthylnaltrexone est privilégiée. En cas de fonction hépatique normale, naloxegol ou naldémédine sont des options orales pratiques.
Les PAMORAs augmentent‑ils le risque de douleur aiguë ?
Les études cliniques n’ont pas montré d’augmentation significative de la douleur lorsqu’ils sont utilisés aux doses recommandées. Un dosage excessif pourrait toutefois réduire l’effet analgésique.
Puis‑je prendre un PAMORA si j’ai une constipation fonctionnelle pré‑existante ?
Oui, mais il faut d’abord exclure une obstruction mécanique. Le PAMORA sera alors ajouté à un traitement de fond (fibres, hydratation) pour traiter les deux composantes.
Quel suivi médical est recommandé après le démarrage d’un PAMORA ?
Un contrôle de la fonction rénale et hépatique à 2‑3 semaines, ainsi qu’une évaluation du nombre de selles et de la présence de crampes, suffit généralement. Une revue à 6 mois permet de confirmer l’absence d’effets indésirables graves.
1 Commentaires
Ah, l’épopée clinique des opioïdes ne se limite point à la douleur, mais s’étend à la lamentable constipation qui transforme chaque patient en martyr du système digestif.
Les antagonistes mu‑opioïdes périphériques (PAMORAs) apparaissent tel un phare d’élitisme thérapeutique, ciblant spécifiquement les récepteurs entériques sans troubler l’analgésie centrale.
Cette sélectivité est une véritable symphonie pharmacologique, où chaque molécule joue sa partition avec une précision chirurgicale.
Il est impératif que la communauté médicale adopte cette technologie de pointe pour éradiquer la souffrance intestinale.
En fin de compte, le progrès ne saurait se contenter de pallier les symptômes ; il doit réinventer la prise en charge globale.