- 24 sept. 2025
- Élise Marivaux
- 10
Quiz : Choisir une alternative à Endep
1. Patient de 68ans, hypertension, risque de chute à cause de la sédation.
2. Femme de 35ans, grossesse prévue, besoin d’un antidépresseur sûr.
3. Patient avec névralgie du trijumeau, intolérance à l’Amtriptaline.
Endep est le nom commercial français de l'amitriptyline, un antidépresseur tricyclique (ATC N06AA09) utilisé depuis les années 1960 pour la dépression majeure, les douleurs neuropathiques et les troubles du sommeil. Bien que très efficace, il n’est pas exempt d’effets indésirables et d’interactions. Cet article compare Endep à six alternatives couramment prescrites, afin d’aider patients, pharmaciens et prescripteurs à choisir le meilleur traitement selon le profil clinique.
Comment fonctionne l'amitriptyline?
L'amitriptyline agît en inhibant la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui augmente la disponibilité de ces neurotransmetteurs dans le cerveau. Elle possède aussi une forte affinité pour les récepteurs histaminiques H1 et cholinergiques muscariniques, expliquant son effet sédatif mais aussi ses anticholinergiques (sécheresse buccale, constipation).
Les alternatives majeures
Voici les six médicaments les plus souvent proposés en substitution d’Endep, classés par famille pharmacologique.
- Imipramine un autre antidépresseur tricyclique, similaire à l'amitriptyline mais légèrement plus stimulant
- Nortriptyline le métabolite actif de la clomipramine, moins sédatif que l'amitriptyline
- Desipramine tricyclique orienté vers la noradrénaline, avec un profil anticholinergique plus doux
- Doxépine tricyclique à forte action antihistaminique, souvent utilisé pour l’insomnie
- Mirtazapine antidépresseur tétracyclique, agissant sur les récepteurs α2 et les sérotonines
- Venlafaxine inhibiteur de la recapture sérotonine‑noradrénaline (IRSN), plus récent et mieux toléré
Tableau comparatif des principales caractéristiques
| Médicament | Classe pharmacologique | Dose quotidienne typique | Demi‑vie (heures) | Indications majeures | Effets secondaires fréquents |
|---|---|---|---|---|---|
| Endep | Tricyclique | 10‑150mg | 15‑30 | Dépression, douleur neuropathique, insomnie | Sécheresse buccale, somnolence, prise de poids |
| Imipramine | Tricyclique | 75‑300mg | 12‑20 | Dépression, incontinence urinaire | Vertiges, constipation, tachycardie |
| Nortriptyline | Tricyclique | 25‑150mg | 18‑44 | Dépression, douleurs chroniques | Somnolence, tachycardie, bouche sèche |
| Desipramine | Tricyclique | 50‑250mg | 12‑18 | Dépression, trouble déficitaire de l’attention | Insomnie, hypertension, perte d’appétit |
| Doxépine | Tricyclique | 25‑150mg | 15‑30 | Insomnie, anxiété, douleurs pelviennes | Somnolence forte, prise de poids, anticholinergiques |
| Mirtazapine | Tétracyclique | 15‑45mg | 20‑40 | Dépression majeure, troubles anxieux | Prise de poids, sédation, bouffées de chaleur |
| Venlafaxine | IRSN | 75‑225mg | 5‑7 | Dépression, anxiété généralisée | Nausées, hypertension, insomnie |
Critères de choix d’une alternative
Quand on envisage de remplacer Endep, trois axes guident la décision:
- Profil d’effets secondaires: si la sédation est problématique, la nortriptyline ou la venlafaxine offrent un sommeil moins prononcé.
- Comorbidités médicales: chez les patients cardiaques, la desipramine est moins tachycardique, tandis que pour les troubles du sommeil, la doxépine excelle.
- Interactions médicamenteuses: la mirtazapine a peu d’interactions cytochrome P450, ce qui la rend sûre avec les anticoagulants.
Le choix ne se fait jamais en vase clos: le médecin doit aussi tenir compte de l’âge, de la fonction hépatique et rénale, et des antécédents de toxicomanie.
Effets indésirables: comparaison détaillée
Les antidépresseurs tricycliques (Endep, imipramine, nortriptyline…) partagent une série d’effets anticholinergiques. La sédation est souvent la raison principale d’arrêt chez les patients actifs. En revanche, les IRSN comme la venlafaxine provoquent plus fréquemment une élévation de la tension artérielle, surtout à forte dose.
Les mirtazapine induit une prise de poids notable (environ 1‑2kg/mois), ce qui la rend moins adaptée aux patients déjà en surpoids.
Cas pratiques: quand préférer une alternative
1. Patient de 68ans, antécédent d’hypertension. La sédation de l’Endep augmente le risque de chutes. La venlafaxine à dose modérée (75mg/j) offre un effet antidépresseur solide sans somnolence excessive.
2. Femme de 35ans, grossesse prévue. Les tricycliques sont classés catégorie C. La mirtazapine possède des données de sécurité plus rassurantes (catégorie B) et aide aussi à gérer les nausées du premier trimestre.
3. Patient souffrant de névralgie du trijumeau. La amitriptyline reste le référent, mais si la tolérance est mauvaise, la doxépine à faible dose (25mg au coucher) peut réduire la douleur tout en limitant la constipation.
Interactions médicamenteuses à connaître
Les tricycliques inhibent fortement le cytochromeP4503A4. Ainsi, la co‑administration avec des inhibiteurs puissants (kétoconazole, érythromycine) augmente le taux sanguin d’Endep, pouvant entraîner des intoxications. La mirtazapine a un profil métabolique plus neutre, idéale pour les patients sous anti‑coagulants ou antirétroviraux.
En pratique, un dosage sérique après deux semaines de traitement permet de vérifier que les concentrations restent dans la fenêtre thérapeutique (80‑200ng/mL pour l’amitriptyline).
Suivi et titration
Quel que soit le choix, le principe reste le même: démarrer à faible dose, augmenter progressivement toutes les 1‑2semaines, surveiller les effets secondaires et la réponse clinique. Voici un schéma type:
- Jour1-Start: 10mg d’Endep le soir.
- Semaine1-Évaluation de la somnolence et de l’appétit.
- Semaine2-Augmentation à 25mg si tolérance OK.
- Semaine3‑4-Objectif 75‑100mg selon réponse dépressive (échelle HAM‑D).
- Après 6semaines-Si aucune amélioration, considérer le switch vers nortriptyline ou venlafaxine.
Concepts connexes
En plus des médicaments, il est utile de connaître les notions de dépression majeure, de douleur neuropathique et de troubles du sommeil. Chacun de ces états influence le choix du traitement: un patient dont le principal problème est l’insomnie pourra bénéficier d’une dose nocturne d’Endep ou de doxépine, tandis qu’un patient avec anxiété généralisée sera plus à même de répondre à la venlafaxine.
Foire aux questions
Quelles sont les principales différences entre l'amitriptyline et la nortriptyline ?
La nortriptyline est le métabolite actif de la clomipramine et possède une demi‑vie plus longue (18‑44h) que l'amitriptyline (15‑30h). Elle cause moins de sédation et de prise de poids, mais son efficacité anxiolytique est légèrement inférieure. Elle est souvent privilégiée chez les patients âgés ou ceux qui doivent éviter la somnolence.
L'amitriptyline peut‑elle être utilisée pour la douleur neuropathique ?
Oui. De nombreuses études cliniques montrent que l'amitriptyline, à dose basse (10‑25mg/j), réduit les douleurs neuropathiques liées à la polyarthrite rhumatoïde, la fibromyalgie ou la névralgie du trijumeau. Son effet provient de l’inhibition de la recapture noradrénergique, ce qui atténue la transmission douloureuse.
Quel antidépresseur choisir en cas de grossesse ?
Les tricycliques, dont l'amitriptyline, sont classés catégorie C, ce qui signifie qu'ils ne sont pas clairement sans risque. La mirtazapine (catégorie B) et la sertraline (catégorie C mais très étudiée) sont généralement préférées. Consultez toujours votre obstétricien avant d’entamer ou de modifier un traitement.
Comment gérer les effets anticholinergiques de l'amitriptyline ?
Hydratation, bâillements fréquents et gomme à mâcher sans sucre atténuent la sécheresse buccale. La prise d’un laxatif doux (macrogol) prévient la constipation. Si les effets restent intolérables, réduisez la dose ou passez à la nortriptyline, qui a un profil anticholinergique plus doux.
Est‑il sécuritaire de combiner l'amitriptyline avec des antidouleurs opioïdes ?
La combinaison augmente le risque de dépression respiratoire et de somnolence sévère. Si l'opioïde est indispensable, la dose d'amitriptyline doit être réduite (ex. 10mg/j) et le patient surveillé étroitement pendant les premières 48heures.
10 Commentaires
Je trouve ça utile, mais j’aimerais qu’on parle aussi des effets à long terme sur le cerveau. On oublie souvent que ces médicaments changent la neuroplasticité, pas juste les neurotransmetteurs.
Attention à la doxépine si vous avez des antécédents de glaucome. J’ai vu un patient se retrouver à l’urgence avec une pression intraoculaire à 50. C’est pas du bricolage.
La mirtazapine est la seule qui vaut vraiment le coup. Les tricycliques, c’est du charcutage psychiatrique des années 80. On est en 2025, on a des alternatives mieux ciblées. Et puis, qui veut encore prendre un truc qui fait grossir comme un poney ? 😒
Vous croyez vraiment que c’est pour la santé qu’ils prescrivent ça ? Non. C’est pour éviter de payer des psychologues. Les labos nous vendent des pilules pour éviter de traiter les causes. La dépression, c’est pas un défaut chimique, c’est un échec social. Et vous, vous mangez ça en toute innocence.
J’ai pris de l’amitriptyline pendant 3 ans pour la fibromyalgie. Au début, j’étais un zombie. Puis, petit à petit, j’ai pu marcher sans douleur. Ce n’est pas magique, mais c’est réel. Ce n’est pas la panacée, mais pour certains, c’est la seule chose qui a marché. Je trouve dommage qu’on la juge comme un vieux médicament. Elle a sa place, même si elle n’est pas jolie.
Je connais des gens qui ont arrêté la venlafaxine parce qu’ils avaient des palpitations à chaque fois qu’ils montaient les escaliers. Et l’amitriptyline, elle, leur a donné une vie normale. Pas de glamour, mais de la dignité.
On oublie que la médecine, ce n’est pas que la science. C’est aussi l’expérience. Et parfois, les vieux remèdes ont encore des âmes.
La nortriptyline est une blague. Moins sédatif ? T’es sérieux ? J’ai testé, j’ai eu des palpitations comme si j’avais bu 5 cafés en 2 minutes. Et la bouche sèche ? J’ai dû me mettre à boire comme un chameau. C’est pas une alternative, c’est un piège avec un nom joli.
Je sais que c’est dur d’entendre ça, mais si tu as eu des palpitations avec la nortriptyline, tu pourrais demander à ton médecin une dose encore plus basse. Parfois 10mg suffisent pour un bon équilibre. Tu n’es pas seul dans ce combat.
Vous parlez de « tolérance » comme si c’était une question de force de caractère. La dépression n’est pas un défaut de volonté. Et ces médicaments, c’est de la chimie pour maintenir des gens dans un système qui les écrase. Arrêtez de glorifier les pilules. Elles ne guérissent pas. Elles endorment.
Je comprends ce que tu dis, Valery. Mais pour beaucoup d’entre nous, ce n’est pas une question de système ou de résistance. C’est une question de survivre un jour de plus. Quand tu ne peux même pas te lever, une pilule qui te permet de faire une douche, c’est une victoire. Pas une trahison.
Je ne dis pas que les médicaments sont parfaits. Mais je dis qu’ils méritent de ne pas être vilipendés par ceux qui n’ont jamais vécu ce vide.
La mirtazapine, c’est la pilule des gens qui veulent dormir et grossir. Et puis, les nausées du premier trimestre ? Seriously ? Tu veux que je prenne un truc qui me fait avoir des bouffées de chaleur pendant ma grossesse pour éviter une petite dose d’amitriptyline ? Non merci. Tu veux des données probantes ? Regarde les études de la Cochrane. L’amitriptyline est toujours en haut du classement pour la douleur neuropathique. Point.