- 24 sept. 2025
- Élise Marivaux
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Quiz : Choisir une alternative à Endep
1. Patient de 68ans, hypertension, risque de chute à cause de la sédation.
2. Femme de 35ans, grossesse prévue, besoin d’un antidépresseur sûr.
3. Patient avec névralgie du trijumeau, intolérance à l’Amtriptaline.
Endep est le nom commercial français de l'amitriptyline, un antidépresseur tricyclique (ATC N06AA09) utilisé depuis les années 1960 pour la dépression majeure, les douleurs neuropathiques et les troubles du sommeil. Bien que très efficace, il n’est pas exempt d’effets indésirables et d’interactions. Cet article compare Endep à six alternatives couramment prescrites, afin d’aider patients, pharmaciens et prescripteurs à choisir le meilleur traitement selon le profil clinique.
Comment fonctionne l'amitriptyline?
L'amitriptyline agît en inhibant la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui augmente la disponibilité de ces neurotransmetteurs dans le cerveau. Elle possède aussi une forte affinité pour les récepteurs histaminiques H1 et cholinergiques muscariniques, expliquant son effet sédatif mais aussi ses anticholinergiques (sécheresse buccale, constipation).
Les alternatives majeures
Voici les six médicaments les plus souvent proposés en substitution d’Endep, classés par famille pharmacologique.
- Imipramine un autre antidépresseur tricyclique, similaire à l'amitriptyline mais légèrement plus stimulant
- Nortriptyline le métabolite actif de la clomipramine, moins sédatif que l'amitriptyline
- Desipramine tricyclique orienté vers la noradrénaline, avec un profil anticholinergique plus doux
- Doxépine tricyclique à forte action antihistaminique, souvent utilisé pour l’insomnie
- Mirtazapine antidépresseur tétracyclique, agissant sur les récepteurs α2 et les sérotonines
- Venlafaxine inhibiteur de la recapture sérotonine‑noradrénaline (IRSN), plus récent et mieux toléré
Tableau comparatif des principales caractéristiques
| Médicament | Classe pharmacologique | Dose quotidienne typique | Demi‑vie (heures) | Indications majeures | Effets secondaires fréquents |
|---|---|---|---|---|---|
| Endep | Tricyclique | 10‑150mg | 15‑30 | Dépression, douleur neuropathique, insomnie | Sécheresse buccale, somnolence, prise de poids |
| Imipramine | Tricyclique | 75‑300mg | 12‑20 | Dépression, incontinence urinaire | Vertiges, constipation, tachycardie |
| Nortriptyline | Tricyclique | 25‑150mg | 18‑44 | Dépression, douleurs chroniques | Somnolence, tachycardie, bouche sèche |
| Desipramine | Tricyclique | 50‑250mg | 12‑18 | Dépression, trouble déficitaire de l’attention | Insomnie, hypertension, perte d’appétit |
| Doxépine | Tricyclique | 25‑150mg | 15‑30 | Insomnie, anxiété, douleurs pelviennes | Somnolence forte, prise de poids, anticholinergiques |
| Mirtazapine | Tétracyclique | 15‑45mg | 20‑40 | Dépression majeure, troubles anxieux | Prise de poids, sédation, bouffées de chaleur |
| Venlafaxine | IRSN | 75‑225mg | 5‑7 | Dépression, anxiété généralisée | Nausées, hypertension, insomnie |
Critères de choix d’une alternative
Quand on envisage de remplacer Endep, trois axes guident la décision:
- Profil d’effets secondaires: si la sédation est problématique, la nortriptyline ou la venlafaxine offrent un sommeil moins prononcé.
- Comorbidités médicales: chez les patients cardiaques, la desipramine est moins tachycardique, tandis que pour les troubles du sommeil, la doxépine excelle.
- Interactions médicamenteuses: la mirtazapine a peu d’interactions cytochrome P450, ce qui la rend sûre avec les anticoagulants.
Le choix ne se fait jamais en vase clos: le médecin doit aussi tenir compte de l’âge, de la fonction hépatique et rénale, et des antécédents de toxicomanie.
Effets indésirables: comparaison détaillée
Les antidépresseurs tricycliques (Endep, imipramine, nortriptyline…) partagent une série d’effets anticholinergiques. La sédation est souvent la raison principale d’arrêt chez les patients actifs. En revanche, les IRSN comme la venlafaxine provoquent plus fréquemment une élévation de la tension artérielle, surtout à forte dose.
Les mirtazapine induit une prise de poids notable (environ 1‑2kg/mois), ce qui la rend moins adaptée aux patients déjà en surpoids.
Cas pratiques: quand préférer une alternative
1. Patient de 68ans, antécédent d’hypertension. La sédation de l’Endep augmente le risque de chutes. La venlafaxine à dose modérée (75mg/j) offre un effet antidépresseur solide sans somnolence excessive.
2. Femme de 35ans, grossesse prévue. Les tricycliques sont classés catégorie C. La mirtazapine possède des données de sécurité plus rassurantes (catégorie B) et aide aussi à gérer les nausées du premier trimestre.
3. Patient souffrant de névralgie du trijumeau. La amitriptyline reste le référent, mais si la tolérance est mauvaise, la doxépine à faible dose (25mg au coucher) peut réduire la douleur tout en limitant la constipation.
Interactions médicamenteuses à connaître
Les tricycliques inhibent fortement le cytochromeP4503A4. Ainsi, la co‑administration avec des inhibiteurs puissants (kétoconazole, érythromycine) augmente le taux sanguin d’Endep, pouvant entraîner des intoxications. La mirtazapine a un profil métabolique plus neutre, idéale pour les patients sous anti‑coagulants ou antirétroviraux.
En pratique, un dosage sérique après deux semaines de traitement permet de vérifier que les concentrations restent dans la fenêtre thérapeutique (80‑200ng/mL pour l’amitriptyline).
Suivi et titration
Quel que soit le choix, le principe reste le même: démarrer à faible dose, augmenter progressivement toutes les 1‑2semaines, surveiller les effets secondaires et la réponse clinique. Voici un schéma type:
- Jour1-Start: 10mg d’Endep le soir.
- Semaine1-Évaluation de la somnolence et de l’appétit.
- Semaine2-Augmentation à 25mg si tolérance OK.
- Semaine3‑4-Objectif 75‑100mg selon réponse dépressive (échelle HAM‑D).
- Après 6semaines-Si aucune amélioration, considérer le switch vers nortriptyline ou venlafaxine.
Concepts connexes
En plus des médicaments, il est utile de connaître les notions de dépression majeure, de douleur neuropathique et de troubles du sommeil. Chacun de ces états influence le choix du traitement: un patient dont le principal problème est l’insomnie pourra bénéficier d’une dose nocturne d’Endep ou de doxépine, tandis qu’un patient avec anxiété généralisée sera plus à même de répondre à la venlafaxine.
Foire aux questions
Quelles sont les principales différences entre l'amitriptyline et la nortriptyline ?
La nortriptyline est le métabolite actif de la clomipramine et possède une demi‑vie plus longue (18‑44h) que l'amitriptyline (15‑30h). Elle cause moins de sédation et de prise de poids, mais son efficacité anxiolytique est légèrement inférieure. Elle est souvent privilégiée chez les patients âgés ou ceux qui doivent éviter la somnolence.
L'amitriptyline peut‑elle être utilisée pour la douleur neuropathique ?
Oui. De nombreuses études cliniques montrent que l'amitriptyline, à dose basse (10‑25mg/j), réduit les douleurs neuropathiques liées à la polyarthrite rhumatoïde, la fibromyalgie ou la névralgie du trijumeau. Son effet provient de l’inhibition de la recapture noradrénergique, ce qui atténue la transmission douloureuse.
Quel antidépresseur choisir en cas de grossesse ?
Les tricycliques, dont l'amitriptyline, sont classés catégorie C, ce qui signifie qu'ils ne sont pas clairement sans risque. La mirtazapine (catégorie B) et la sertraline (catégorie C mais très étudiée) sont généralement préférées. Consultez toujours votre obstétricien avant d’entamer ou de modifier un traitement.
Comment gérer les effets anticholinergiques de l'amitriptyline ?
Hydratation, bâillements fréquents et gomme à mâcher sans sucre atténuent la sécheresse buccale. La prise d’un laxatif doux (macrogol) prévient la constipation. Si les effets restent intolérables, réduisez la dose ou passez à la nortriptyline, qui a un profil anticholinergique plus doux.
Est‑il sécuritaire de combiner l'amitriptyline avec des antidouleurs opioïdes ?
La combinaison augmente le risque de dépression respiratoire et de somnolence sévère. Si l'opioïde est indispensable, la dose d'amitriptyline doit être réduite (ex. 10mg/j) et le patient surveillé étroitement pendant les premières 48heures.
