Prophylaxie contre la pneumonie à Pneumocystis jirovecii chez les patients sous immunosuppresseurs : qui est concerné ?

La pneumonie à Pneumocystis jirovecii (PCP) n’est pas une infection courante, mais quand elle survient chez une personne immunodéprimée, elle peut être mortelle. Environ 30 à 50 % des patients atteints développent une insuffisance respiratoire sévère, et sans traitement, la mortalité dépasse souvent 50 %. Pourtant, cette infection est largement évitable. La prophylaxie, c’est-à-dire la prise préventive d’antibiotiques, peut réduire ce risque de plus de 90 %. Le problème ? Personne ne sait vraiment qui doit la prendre, même quand on est sous immunosuppresseurs puissants.

Qui est vraiment à risque ?

Ce n’est pas parce que vous prenez un immunosuppresseur que vous avez besoin de prophylaxie. La plupart des gens sous azathioprine ou mycophénolate mofétil seul ne sont pas concernés. Le vrai danger vient de combinaisons : un corticoïde fort + un autre médicament qui affaiblit le système immunitaire.

La règle la plus claire ? Si vous prenez plus de 20 mg de prednisone par jour pendant au moins quatre semaines, vous entrez dans la zone à risque. C’est ce que recommandent les lignes directrices du British Columbia Renal Agency. Mais attention : certains patients développent une PCP même à 10 mg par jour, surtout s’ils ont déjà une lymphopénie (taux de lymphocytes < 0,5 x 10⁹/L) ou un taux de CD4 < 200 cellules/µL. Ces chiffres ne sont pas des idées abstraites - ce sont des seuils mesurables dans vos bilans sanguins.

Les patients sous cyclophosphamide sont particulièrement vulnérables. Même après l’arrêt du traitement, la prophylaxie doit continuer pendant au moins trois mois. C’est une règle fixe dans les maladies vasculaires et certaines formes de néphropathies. Pourquoi ? Parce que la cyclophosphamide détruit les cellules immunitaires pendant des mois. Et Pneumocystis jirovecii, ce petit champignon, attend patiemment que votre défense tombe.

Les médicaments de prophylaxie : ce qui marche, ce qui ne marche pas

Le premier choix, partout dans le monde, c’est le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX). Une comprimé double dose, une fois par jour. C’est bon marché, efficace, et ça marche depuis les années 90. Mais 20 à 30 % des gens ne le tolèrent pas : éruption cutanée, nausées, baisse des globules blancs, ou augmentation des enzymes hépatiques. C’est pour ça que les alternatives existent.

Si vous êtes allergique au sulfamide, on peut vous prescrire du dapsone (100 mg par jour), ou du dapsone en dose plus faible avec de la pyriméthamine et du folinate de leucovorine une fois par semaine. Il y a aussi l’atovaquone, prise en comprimés, ou la pentamidine inhalée, administrée avec un nébuliseur une fois par mois. Mais attention : la pentamidine inhalée est difficile à utiliser, et l’atovaquone coûte cher. Le dapsone, lui, peut causer une anémie, surtout si vous êtes aussi sous mycophénolate - les deux attaquent la moelle osseuse ensemble.

Un point souvent oublié : le folinate de leucovorine n’est plus recommandé avec le TMP-SMX pour la prophylaxie. Ce n’est pas une erreur, c’est une mise à jour. Les données de 2022 montrent qu’il n’apporte aucun bénéfice supplémentaire, et il ajoute juste une pilule de plus à votre boîte.

Le paradoxe des études récentes

En 2018, une étude suivi 316 patients atteints de maladies rhumatismales pendant plus de deux ans. Parmi eux, 61 % avaient reçu un traitement à haut risque (cyclophosphamide ou corticoïdes élevés). Pourtant, seulement 39 % ont reçu la prophylaxie. Résultat ? Aucun cas de PCP n’a été observé. Pas un seul.

Cela ne veut pas dire que la prophylaxie est inutile. Ça veut dire qu’on ne sait pas encore bien qui est vraiment à risque. Cette étude a aussi montré que 2,2 % des patients ont eu un effet secondaire grave lié à la prophylaxie chaque année. C’est plus que le taux d’incidence de la PCP chez les non-prophylaxés. Donc, on se demande : est-ce qu’on protège vraiment, ou on fait plus de mal que de bien ?

Un médecin de l’Université de Toronto résume bien : « On ne doit pas traiter tout le monde. On doit traiter les personnes pour qui le nombre de patients à traiter pour éviter un cas de PCP (NNT) est plus faible que le nombre de patients à traiter pour causer un effet secondaire grave (NNH). »

Les erreurs courantes dans la pratique

Les études montrent que les jeunes médecins (moins de 5 ans d’expérience) omettent la prophylaxie 3,2 fois plus souvent que les plus expérimentés. Pourquoi ? Parce qu’ils n’ont pas appris à lier les doses de corticoïdes à la durée du traitement. Ou parce qu’ils pensent que « ce n’est pas courant ». Mais la PCP, c’est comme un incendie : vous ne le voyez pas avant qu’il ne détruise tout.

Autre erreur : on oublie de vérifier les taux de CD4 et de lymphocytes. Si vous êtes sous corticoïdes, mais que votre taux de CD4 est à 400, le risque est faible. Si votre taux de lymphocytes est à 0,3, vous êtes en danger - même si vous ne prenez que 15 mg de prednisone.

Et puis, il y a la documentation. Dans seulement 47 % des dossiers médicaux électroniques, il y a une note claire expliquant pourquoi la prophylaxie a été prescrite - ou pas. Sans ça, le prochain médecin ne sait pas ce qu’il fait. Et ça peut coûter la vie.

Les nouvelles pistes pour mieux cibler

En 2023, à l’EULAR (European League Against Rheumatism), des chercheurs ont proposé une nouvelle approche : utiliser le taux de CD4 comme seuil universel, même pour les maladies auto-immunes. Actuellement, les rhumatologues ne le mesurent presque jamais. Mais si on le fait, on pourrait éviter 35 % des prophylaxies inutiles, tout en protégeant les vrais à risque.

Et les nouvelles données de 2025 montrent que le seuil de 20 mg de prednisone pourrait être trop élevé. Des cas de PCP ont été rapportés chez des patients prenant 10 mg par jour, surtout s’ils avaient aussi une infection à CMV ou une maladie rénale. Cela signifie que la règle « 20 mg pendant 4 semaines » est peut-être trop rigide. Il faut maintenant penser en combinaison : quelle est la dose totale d’immunosuppression ? Quels sont les autres facteurs ?

Coût, sécurité et résistance

Une prophylaxie par TMP-SMX coûte moins de 200 € par an. Un seul hospitalisation pour PCP, elle, coûte entre 25 000 et 65 000 €. C’est un rapport de 1 à 300. Pourtant, beaucoup de médecins hésitent à prescrire parce qu’ils craignent la résistance aux antibiotiques.

Et pourtant : les données de 2021 montrent qu’il n’y a aucune augmentation de la résistance de Pneumocystis jirovecii au TMP-SMX. Ce que les gens confondent, c’est la résistance des bactéries communes - comme les staphylocoques - qui a augmenté. Mais ça, c’est autre chose. La PCP ne résiste pas. Le champignon ne change pas. C’est le système immunitaire qui tombe.

Que faire si vous êtes sous immunosuppresseurs ?

• Si vous prenez plus de 20 mg de prednisone par jour depuis plus de 4 semaines : demandez une prophylaxie.
• Si vous êtes sous cyclophosphamide : la prophylaxie est obligatoire, même après l’arrêt du traitement.
• Si vous avez un taux de CD4 < 200 ou une lymphopénie : la prophylaxie est fortement recommandée, peu importe le médicament.
• Si vous êtes sous azathioprine ou mycophénolate seul : pas de prophylaxie nécessaire, sauf en cas de combinaison avec un corticoïde.
• Si vous êtes allergique au sulfamide : parlez à votre médecin des alternatives, mais ne refusez pas la prophylaxie sans en discuter.
• Si vous êtes enceinte : évitez la pentamidine et l’atovaquone au premier trimestre. Le TMP-SMX est sûr après le premier trimestre.

Et surtout : demandez à voir vos résultats de laboratoire. Ne laissez pas votre médecin décider à votre place. Posez la question : « Mon taux de CD4 et de lymphocytes est-il bas ? Est-ce que je suis à risque de PCP ? »

Conclusion : ne pas traiter tout le monde, mais ne laisser personne sans protection

La prophylaxie contre la PCP n’est pas un « oui » ou un « non » universel. C’est un calcul personnalisé. Il faut peser la dose, la durée, les autres maladies, les taux sanguins, et les effets secondaires possibles. Ce n’est pas une décision à la hâte. C’est une décision à prendre avec votre médecin, en regardant vos chiffres, pas juste votre ordonnance.

La PCP est rare. Mais quand elle arrive, elle arrive vite. Et elle ne fait pas de distinction entre les bons médecins et les mauvais. Elle ne fait que profiter de l’oubli. Ne laissez pas l’incertitude de l’autre devenir votre risque.