- 16 févr. 2026
- Élise Marivaux
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Vous payez 150 € par mois pour votre médicament, mais vous savez qu’une alternative moins chère existe. Pourquoi ne pas payer seulement 10 € ? C’est possible grâce à une exception de niveau. Ce mécanisme, souvent méconnu, permet aux patients de faire baisser leur part de frais pour un médicament déjà couvert par leur assurance, mais placé dans une catégorie trop coûteuse. Il ne s’agit pas de demander un médicament nouveau, mais de faire reclasser celui que vous prenez déjà dans une catégorie moins chère.
Comment fonctionne le système de niveaux de médicaments ?
La plupart des assurances santé, y compris Medicare Part D, classent les médicaments en plusieurs niveaux. Chaque niveau a un montant de participation différent. Plus le niveau est élevé, plus vous payez. Voici comment ça marche en pratique :
- Niveau 1 : Médicaments génériques - copaiement de 0 à 10 €
- Niveau 2 : Marques préférées - copaiement de 10 à 20 €
- Niveau 3 : Marques non préférées - copaiement de 30 à 50 €
- Niveau 4 : Médicaments spécialisés préférés - 20 à 25 % du prix
- Niveau 5 : Médicaments spécialisés non préférés - 30 à 40 % du prix, parfois plus de 1 000 € par mois
Le fait qu’un médicament soit dans un niveau plus bas ne signifie pas qu’il est meilleur. Cela veut dire simplement que l’assurance a négocié un meilleur prix avec le fabricant. Par exemple, votre médecin vous a prescrit un médicament en niveau 4, mais il existe une version générique ou un autre médicament de marque en niveau 1 qui fonctionne presque aussi bien. Pourquoi payer 150 € quand vous pourriez payer 10 € ?
Qu’est-ce qu’une exception de niveau ?
Une exception de niveau est une demande formelle pour que votre assurance vous permette de payer le même prix qu’un médicament d’un niveau inférieur. Par exemple : vous prenez Humira, un médicament pour l’arthrite rhumatoïde, classé en niveau 4 à 150 € par mois. Votre médecin peut demander une exception pour le faire passer en niveau 3 - ce qui réduirait votre paiement à 45 €. C’est une réduction de 70 %.
Cette demande n’est pas une demande pour un médicament inédit. Elle concerne uniquement les médicaments déjà présents sur la liste de votre assurance, mais placés dans un niveau trop élevé pour vous. C’est différent d’une exception de formulaire, qui concerne les médicaments non couverts du tout.
Quand une exception de niveau est-elle justifiée ?
Pas toutes les demandes sont acceptées. Pour que votre médecin puisse la soumettre, il doit prouver que les médicaments des niveaux inférieurs ne sont pas adaptés à votre cas. Voici les trois raisons médicales reconnues :
- Les médicaments de niveau inférieur ne sont pas aussi efficaces pour traiter votre maladie
- Vous avez eu des effets secondaires graves avec les médicaments de niveau inférieur
- Les deux à la fois
Par exemple : si vous avez eu une hémorragie gastro-intestinale après avoir pris Warfarine, votre médecin peut expliquer que vous ne pouvez plus prendre ce médicament et que vous avez besoin de Xarelto ou un autre anticoagulant. Ce n’est pas une question de préférence - c’est une question de sécurité médicale.
Comment faire une demande d’exception de niveau ?
Voici les trois étapes clés à suivre :
- Parlez à votre médecin dès que vous voyez le montant de votre copaiement. Ne patientez pas jusqu’à la prochaine ordonnance.
- Votre médecin remplira un formulaire d’exception fourni par votre assurance. Il doit inclure une justification médicale détaillée - pas juste « le patient préfère ce médicament ».
- Le formulaire est soumis soit par le cabinet médical, soit par vous-même via le portail en ligne de votre assurance.
La qualité de la justification est tout. Une phrase comme « le patient a eu une réaction allergique » ne suffit pas. Une phrase comme « le patient a développé une thrombocytopénie sévère après 3 semaines de traitement avec le médicament de niveau 2, nécessitant une hospitalisation et un changement immédiat de traitement » a beaucoup plus de poids.
Combien de temps ça prend ?
Les délais dépendent de l’urgence :
- Demande standard : jusqu’à 14 jours
- Demande accélérée : 72 heures maximum - si votre médecin indique que votre santé risque de se détériorer en attendant
En moyenne, 62 % des demandes sont approuvées la première fois, si elles sont bien remplies. Si vous êtes refusé, vous pouvez faire un appel. Et 78 % des appels aboutissent à une approbation - à condition d’ajouter des preuves médicales supplémentaires.
Ce qui fonctionne vraiment - et ce qui échoue
Les patients qui réussissent ont souvent trois choses en commun :
- Ils agissent rapidement, dès la première ordonnance
- Leur médecin utilise des termes médicaux précis, pas des généralités
- Ils traitent des maladies chroniques comme l’arthrite rhumatoïde, la sclérose en plaques ou les troubles cardiovasculaires complexes
En revanche, les échecs viennent souvent de :
- Des formulaires incomplets ou mal remplis
- Des justifications trop vagues - « je n’aime pas ce médicament »
- Des demandes soumises après avoir déjà rempli l’ordonnance
Une étude du Medicare Rights Center montre que les patients qui ont fait une demande proactive - c’est-à-dire dès la première prescription - ont eu 89 % de réussite en même jour. Ceux qui ont attendu n’ont eu que 67 % de réussite.
Combien d’argent pouvez-vous économiser ?
Les économies peuvent être énormes :
- Passer de niveau 4 à niveau 1 : de 150 € à 0 € par mois - soit 1 800 € par an
- Passer de niveau 3 à niveau 2 : de 50 € à 15 € - soit 420 € par an
- Passer de niveau 5 à niveau 3 : de 1 200 € à 50 € - soit 13 800 € par an
Le Medicare Payment Advisory Commission estime que ces exceptions ont aidé à réduire la croissance des coûts des médicaments de 7,2 % en 2010 à 3,8 % en 2022. Et pourtant, seulement 18 % des patients qui pourraient en bénéficier en font la demande.
Que change la loi de 2023 ?
Depuis le 1er janvier 2023, les assurances doivent fournir des formulaires standardisés et des portails en ligne pour faciliter les demandes. UnitedHealthcare a même lancé un outil qui permet aux médecins de prévoir la probabilité d’approbation avant même de soumettre la demande. Cela réduit le délai moyen de 9 jours à 3,7 jours.
À partir de 2025, la loi sur la réduction de l’inflation limitera les dépenses annuelles des patients à 2 000 € pour les médicaments. Cela signifie que même si vous êtes en niveau 5, vous ne paierez jamais plus que ce montant par an. Mais attention : cette limite ne s’applique qu’au total annuel. Pendant l’année, vous pourriez toujours payer 1 000 € par mois - ce qui est impossible pour beaucoup. Une exception de niveau reste donc un outil vital pour éviter ces pics de dépense.
Que faire si votre demande est refusée ?
Ne vous découragez pas. La plupart des refus initiaux sont levés à l’appel. Voici ce que vous pouvez faire :
- Demandez à votre médecin de réécrire la justification avec plus de détails médicaux
- Joignez des notes d’hospitalisation, des résultats de laboratoire ou des rapports de soins
- Contactez le service client de votre assurance pour demander la procédure d’appel
- Utilisez le Medicare Rights Center - ils offrent une aide gratuite pour remplir les formulaires
En 2023, 58 % des patients qui ont fait appel ont réussi à réduire leur copaiement. Et la plupart ont gagné en moyenne 37,50 € par ordonnance - soit plus de 450 € par an sur un seul médicament.
Prochaines étapes : votre checklist
Voici ce que vous devez faire maintenant :
- Regardez votre dernière facture de médicament. À quel niveau est-il classé ?
- Consultez la liste des médicaments de votre assurance. Existe-t-il une alternative en niveau 1 ou 2 ?
- Prenez rendez-vous avec votre médecin. Dites-lui : « Je voudrais discuter d’une exception de niveau pour ce médicament. »
- Si votre médecin est réticent, montrez-lui les données : une réduction de 70 %, c’est possible.
- Si vous êtes refusé, demandez une explication écrite. Ensuite, faites appel.
Vous n’êtes pas obligé d’accepter de payer trop cher. Cette exception existe pour vous. Utilisez-la.
Qu’est-ce qu’une exception de niveau par rapport à une exception de formulaire ?
Une exception de niveau concerne un médicament déjà sur la liste de votre assurance, mais placé dans un niveau trop cher. Vous demandez à le faire passer dans un niveau inférieur. Une exception de formulaire concerne un médicament qui n’est pas du tout couvert par votre assurance. Vous demandez à ce qu’il soit ajouté à la liste. Ce sont deux processus différents.
Mon médecin peut-il faire la demande à ma place ?
Oui, c’est même recommandé. Votre médecin doit remplir le formulaire et fournir la justification médicale. Vous pouvez aussi soumettre la demande vous-même, mais sans la signature et les détails médicaux de votre médecin, elle sera rejetée.
Puis-je faire une demande d’exception pour un médicament que je viens de commencer à prendre ?
Oui, et c’est même le meilleur moment. Faites la demande avant de remplir votre première ordonnance. Cela évite de payer le prix élevé dès le départ. Les demandes faites en amont ont un taux d’approbation de 89 %, contre 67 % pour celles faites après.
Pourquoi certaines demandes sont-elles refusées ?
Les refus les plus courants viennent de justifications trop vagues : « Je préfère ce médicament » ou « L’autre me fait mal à l’estomac ». Pour réussir, il faut des preuves médicales concrètes : effets secondaires documentés, échecs thérapeutiques, hospitalisations, résultats de tests. Sans cela, la demande est considérée comme non justifiée.
Est-ce que les exceptions de niveau marchent pour tous les types de médicaments ?
Elles sont les plus efficaces pour les médicaments spécialisés, comme ceux utilisés pour l’arthrite rhumatoïde, la sclérose en plaques, le cancer ou les troubles cardiaques. Ce sont les médicaments les plus chers et les plus souvent mal classés. Pour les génériques ou les médicaments courants, il y a souvent peu de différence de niveau, donc peu d’intérêt.
