Diabète : Signes d'alerte et traitement à l'hôpital d'une acidocétose diabétique

L’acidocétose diabétique (DKA) n’est pas une simple hausse de sucre dans le sang. C’est une urgence médicale qui peut tuer en quelques heures si on ne réagit pas. Elle se développe quand le corps n’a plus assez d’insuline pour utiliser le glucose. Alors, il se met à détruire les graisses pour se nourrir, produisant des corps cétoniques - des acides toxiques qui font chuter le pH du sang. Ce n’est pas une complication rare. En France, elle concerne environ 10 % des patients diabétiques de type 1 à un moment de leur vie, et dans 30 % des cas chez les enfants, c’est la première révélation du diabète.

Les premiers signes : ne les ignorez pas

Les premiers symptômes apparaissent souvent en 4 à 12 heures. Ils sont désagréables, mais faciles à confondre avec une grippe ou une indigestion. Vous avez une soif extrême, même après avoir bu plusieurs litres d’eau. Vous urinez sans arrêt - plus de trois litres par jour. Votre bouche est sèche comme du papier de verre. Votre glycémie dépasse 250 mg/dL. C’est là que vous devez arrêter tout ce que vous faites.

Si vous avez un lecteur de cétone sanguine, vérifiez-la. Un niveau supérieur à 3 mmol/L est une alarme rouge. Même si votre glycémie est à 200 mg/dL ou moins, vous pouvez être en DKA - c’est ce qu’on appelle l’acidocétose euglycémique, de plus en plus fréquent chez les patients sous SGLT2 inhibiteurs.

La situation s’aggrave : quand il faut courir à l’hôpital

Au bout de 12 à 24 heures, les signes deviennent plus graves. La nausée devient vomissements. La fatigue est telle que vous ne pouvez plus vous lever. Votre ventre fait mal, comme si vous aviez une appendicite. Votre respiration change : elle devient profonde, rapide, presque sifflante - c’est ce qu’on appelle la respiration de Kussmaul. Votre haleine sent le fruit pourri, comme de l’acétone. Ce n’est pas une coïncidence : c’est votre corps qui expulse les cétones.

Si vous commencez à vous sentir confus, désorienté, ou si vous avez du mal à rester éveillé, vous êtes en danger de mort. Ce n’est pas une question de « voir ce que ça donne ». C’est une urgence vitale. 45 % des patients avec un pH sanguin inférieur à 7,1 présentent des troubles de la conscience. Et chez les enfants, l’œdème cérébral - une complication mortelle - peut survenir même si tout semble sous contrôle.

À l’hôpital : ce qui se passe vraiment

Dès votre arrivée aux urgences, le protocole est immédiat. Vous recevez des liquides par voie intraveineuse - entre 1 et 1,5 litre en une heure, puis en continu. Cela réhydrate votre corps, dilue le sucre dans le sang et aide vos reins à éliminer les cétones. En parallèle, vous recevez de l’insuline par perfusion continue. Pas de bolus massif. Pas d’insuline sous-cutanée. Une perfusion lente, constante, à 0,1 unité par kilo par heure. Le but ? Faire baisser votre glycémie de 50 à 75 mg/dL par heure. Trop vite, et vous risquez un œdème cérébral.

Le potassium est un piège. Votre taux sanguin peut sembler normal, voire élevé. Mais dans vos cellules, vous êtes en déficit massif. Dès que votre potassium tombe sous 5,2 mmol/L, on commence à le remplacer - souvent à raison de 20 à 30 mEq par heure. Sans ça, votre cœur peut s’arrêter.

Le bicarbonate ? On l’évite. Seulement si votre pH est inférieur à 6,9. Dans 95 % des cas, il ne sert à rien, et il peut nuire. Les hôpitaux qui l’utilisent encore suivent des protocoles obsolètes. La France, comme les États-Unis et le Canada, suit les recommandations de l’American Diabetes Association : pas de bicarbonate, sauf cas extrêmes.

Le suivi : pas de sortie trop rapide

Vous n’êtes pas guéri dès que votre glycémie est à 150 mg/dL. Vous devez attendre que vos cétones soient tombées sous 0,6 mmol/L, que votre bicarbonate dépasse 18 mmol/L, et que votre pH soit revenu à plus de 7,3 - sur deux mesures consécutives. Sinon, vous risquez une rechute dans les 72 heures. En moyenne, vous restez 2,5 à 4 jours à l’hôpital. Si vous êtes arrivé avec un pH de 7,0, vous resterez presque 4 jours. Si vous étiez à 7,2, vous sortirez en 2 jours.

Les médecins cherchent aussi la cause. 50 % des cas sont déclenchés par une infection (pneumonie, urétrite, gastro-entérite). 30 % par une omission d’insuline - souvent parce que le patient a arrêté de se soigner pour des raisons financières. Aux États-Unis, le coût mensuel de l’insuline avoisine les 374 dollars. En France, ce n’est pas le même problème, mais les erreurs de dosage, les pannes de pompe ou l’oubli pendant une maladie restent fréquents.

Les technologies qui sauvent

Les capteurs de glucose en continu (CGM) comme le Dexcom G7 ont réduit les épisodes de DKA de 76 % chez les utilisateurs réguliers. Pourquoi ? Parce qu’ils alertent avant que la situation ne dérape. Si votre CGM vous signale une montée du glucose accompagnée de cétones, vous agissez avant d’être à l’hôpital. 92 % des patients disent que ces alertes les ont sauvés.

Les pompes à insuline sont utiles, mais elles peuvent aussi être dangereuses. Si vous avez une infection, votre corps a besoin de plus d’insuline. Si votre cathéter est bouché, vous n’en recevez pas. Les experts recommandent de passer à l’injection pendant toute maladie. 35 % des DKA liés à la pompe viennent d’un problème de tubulure.

Et si c’était votre enfant ?

Chez les enfants, le DKA est souvent le premier signe du diabète de type 1. 30 % des cas de DKA pédiatrique sont des diagnostics initiaux. Les parents pensent que c’est une gastro, un mal de ventre, une fatigue normale. Et ils attendent. C’est le plus grand risque. Un enfant avec une respiration rapide, une haleine fruitée, et une soif extrême doit être emmené à l’hôpital - même s’il n’a pas encore perdu connaissance. L’œdème cérébral est la première cause de décès chez les enfants en DKA. Il survient dans 0,5 à 1 % des cas, mais il est mortel dans plus de 20 % des cas.

Comment éviter ça ?

- Vérifiez votre glycémie si vous êtes malade, même si vous n’avez pas l’habitude de le faire. - Testez les cétones si votre glycémie dépasse 240 mg/dL. - Ne jamais arrêter l’insuline, même si vous ne mangez pas. - Changez de méthode d’insuline (injection) pendant une infection ou une fièvre. - Utilisez un CGM si vous pouvez vous le permettre. - Si vous avez un doute, appelez votre médecin ou allez aux urgences. Pas de « j’attends un peu ».

Le DKA ne se soigne pas à la maison. Même avec un bon traitement, il faut un suivi hospitalier. Les protocoles modernes sont efficaces - mais seulement si on agit à temps. Une heure de retard augmente le risque de décès de 15 %. Et dans les pays à ressources limitées, le taux de mortalité peut atteindre 10 %. En France, grâce à un système de santé solide, ce taux est plus proche de 1 à 3 %. Mais ça ne vous protège pas si vous attendez trop longtemps.

Que faire après votre sortie ?

Une fois rentré chez vous, vous ne pouvez pas reprendre votre routine comme avant. Vous avez survécu à une urgence. Cela signifie que votre gestion du diabète doit changer. Votre équipe médicale doit vous aider à identifier ce qui a déclenché l’épisode : un oubli ? Une infection non traitée ? Un problème avec votre pompe ? Une mauvaise compréhension de votre traitement ?

Reprenez votre traitement avec rigueur. Testez vos cétones chaque fois que votre glycémie dépasse 240 mg/dL. Gardez un carnet de bord : quand vous avez mangé, quand vous avez pris votre insuline, quand vous avez testé. Cela aide à repérer les schémas. Et surtout, ne laissez plus personne vous dire que « ce n’est pas grave » ou que « vous allez vous en sortir ». Le DKA ne pardonne pas les retards.